The Checklist Manifesto - 复杂问题解决工具

       The Checklist Manifesto: How to Get Things Right出版于2010年，纽约时报畅销书。主要讲述一览表做为处理复杂多步骤问题的强大工具。

        在我们每天面对各种新的问题时，存在两个基本问题：第一，科学只能提供部分理解我们生存的世界，而不了解的方面存在很多。面对此类情况的问题，很难解决掉，只能依靠更多的经验来摸索；第二，已有知识应用实际所面对的问题。另外，各个领域知识呈现爆炸性的增长而变得越来越复杂。对掌握复杂知识的能力要求越来越超出人们的能力。人们很容易陷于大量复杂知识的掌握之中。知识：一方面拯救我们，一方面拖累我们。本书主要针对第二种问题。作者Atul Gawande做为哈佛医学院副教授，提到目前医学成为管理极其复杂问题的领域。作者开始以就拯救溺水小女孩故事为开始。为救这个女孩，实施的1000多拯救步骤，并且必须正确。

        现在美国人在一生中平均进行7次手术。目前存在超过13,000种疾病，超过13,000种方法，6,000种药，4,000种医学和手术步骤。每个医生需评估平均约250种不同的基本病理和存在条件。到上世纪末，美国每个医生必须拥先有大学学历，4年的医学学位，3～7年的医学实习经验。如此长的培训还是不能满足目前医学的复杂性所带来的问题。约有1/3的阑尾炎患者没有在正确的时间注射正确的抗生素，一些注射过早，一些注射过晚，还有一些根本没有注射。手术，世界第4大杀手：感染，失血过多，不完全麻醉，还有其它意外因素导致死亡。医院中的病人必须经历从检查病情，确定病因，给出药方，各种治疗，恢复健康。每一步骤都涉及多种知识，多因素，多种步骤的正确实施，才能康复。如此复杂的条件下，小概率事件由于逐渐积累几率变得更高。怎样解决呢？

        作者有机会参观美国波音公司以及各种飞行员培训设施，并遇见美国空军中士Marvin Hill，保持299型飞机180万英里无事故记录。提到采用飞行员一览表（pilot's checklist）的重要性。飞机的操控参数极其复杂，出错机率高，检查时间短，关键操作必须在几秒中完成，不然就酿成事故。并且人类的错误记忆和分神很易导致错误操作。所以Marvin Hill领导波音公司开发出一系列一览表辅助飞行员的正确操作。以一览表来简化其复杂性。

        多伦多大学健康政策评估助理教授Sholom Glouberman提到我们在世界遇到3类不同问题：简单的(simple)，繁琐的(complicated)和复杂的(complex)三类问题。简单问题，就是一旦正确掌握就可以解决的问题；繁琐问题，如登月工程，可以把问题分为一系列小问题解决。这种问题需要多个研究队伍，多个专业的研究专家；复杂问题就像养一个小孩，必须为不能预测的转变而准备。医学就是一个复杂问题，应用条件复杂性高，永远充满挑战。如04年佛罗里达特大飓风下的救援，政府所起所用太小而备受指责。当地Wal-Mart超市捐助350万美元和自身物流系统2,498的挂车提供帐篷等救援物资而发挥重大作用。这起事故的教训是真正的复杂性是远远超出我们个人的知识范围的。Atul Gawande试图采用利用一览表来辅助医生简化复杂性。

        首先是以减少感染为目标的一览表的尝试试验。参加试验有4家医院，包含非洲一发展中国家医院。在解决非洲医院因缺乏资金购买肥皂的问题之后，发现：4/1 的手术小组成员中助手不允许询问手术主持医生的决定，这样导致一种助手的沉默，可能导致主持医生犯了错误而没有察觉到或者不被别人察觉到，所以第一次的尝试似乎结果不太理想。但发现了原因：手术成员小组之间的缺乏交流。所依，试验后来要求在手术之前，小组成员每人必须进行名字和角色 口头介绍(Verbal Checklist)。

        另外，怎样的一览表是积极有效的一览表？坏的一览表是含糊不准确，并且内容很长，难以应用。它们认为人是一个沉默的工具，列出详细的每一步骤，容易使人的大脑走神；好的一览表是精确的，并且有效，到点子上，易于应用在极其复杂环境中。提示最为关键和重要的步骤，即使掌握最为熟练的职业技术员也感觉有用。总之，它是实用的。存在两种一览表：一种是DO-CONFIRM一览表或READ-DO一览表。前者是基于记忆和经验的工作，人们需要停顿和确认他们所需做的步骤；后者是需要任务型的工作，检查他们并勾掉。一览表使用的词语应该简单和准确。人们使用一览表过程中，若停顿在某一步骤60～90秒后，可能会因其它事情而分心，进而导致某些步骤遗漏掉，所以只需要将关键步骤列出，使一览表简洁，最好一张纸。最后，应该在实际不同条件下中测试，测试结果需一致。人们常常推迟的原因，不常是因为懒惰或不愿意，更多情况是没有将所应用的知识方法转化成简单的，有用的和系统的形式。

        对于手术安全，作者研究团队分6种安全步骤：抗生素的及时注射，可使用的脉动血氧计， 完成置导气管，口头确定患者的身份和手术步骤，失血严重的患者准备静脉针管，完成手术步骤之后使用药棉的完整说明。并且制作PPT和一些Youtube视频，展示“怎样使用外科手术安全查核表”。

       试点的8家医院中，4家高收入国家的医院的感染率都有降低。8个医院中有7个医院都是两位数的百分比降低。作者将实验结果发表在《New England Journal of Medicine》（新英格兰医学杂志）。研究显示，包含19个问题的核对表的使用使得测试医院的手术并发症发生率降低了逾1/3，手术死亡发生率几乎降低了一半（与对照医院相比）。然后，世界卫生组织（World Health Organization，简称“WHO”）推出“安全手术，挽救生命”(Safe Surgery Saves Lives) 计划推广其手术安全核对表 (Surgical Safety Checklist) 。到2009年底，全美有10%的医院采用或执行它，全世界有超过2,000家医院使用它。

        总之，在各个领域中，面对复杂问题时，多因素（尤其超过7个）问题时。一览表可以成为辅助你的有力工具，因为你的意识很难分析它们并给出正确的结论。

作者Gawande博士是哈佛附属Brigham and Women’s医院的外科医生，也是哈佛公卫学院的副教授。他从1998年开始为《纽约客》杂志写医学、医疗体制相关的文章，在美国公众中反响巨大，因此于2006年获麦克阿瑟奖。