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这些“不严肃”都不影响教授眼神的严肃，每天早晨的交接班，都是一场关于到底如何才能把一个陌生孕妇的生孩子过程安排得更完美的“窝里斗”。方桌会议多年如一日，早晨7点45准时开始，夜班大夫要把这一晚上发生的医疗事件，来了几个孕妇，都是什么原因收住院的，该不该收，收了以后做了什么治疗或者处理，现在孕妇的情况如何了，白班医生有哪些注意事项等一五一十说清楚。 重头戏在于夜班一晚上生了几个孩子，生的还是剖的，为什么要剖，都要一一交代。那些顺产的，还有手术指征明确一定要做剖的都不是大问题，最怕的就是生孩子生到一半改做剖宫产了，这事是一定要“过堂”的。这令所有夜班医生胆战心惊，不论你是一线、二线还是三线、四线。 琳琳交代完昨晚中途改剖宫产的病例后，许老太眉头一皱，转头问管病房的主治大夫庞龙：“这个月咱们病房的剖宫产率是多少啊？” 庞龙说：“今天29号，还没最后算呢，初步估计大概40%吧。” “都40%了？世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线是15%，好嘛，咱们这儿翻了一倍还多，你分析一下，怎么回事儿？” “最近的剖宫产率确实有点高，我们一直努力在控制，但是，我觉得拿世卫这个15%的硬性指标说话，也是很危险的，20%~30%的剖宫产率可能对我们协和来说更合适。” “愿闻其详。”许老太是个向来没有废话的人，插话也插得极其简洁。 “和各大妇产医院、妇幼保健院不一样，咱们协和是综合医院，以病理产科为主，很多来协和生孩子的都是有特殊问题的，不是先天性心脏病或者风湿性心脏病已经心功能衰竭的，就是严重心律失常，还有甲亢未控、妊高症抽搐、红斑狼疮病情活动等等，这些内科合并症肯定是及时终止妊娠赶紧剖了最安全。另外，咱们产房以初产妇为主，占90%以上，发生难产的机会肯定比经产妇高，所以剖宫产率也会相对增高。还有，咱们协和没有常规开展无痛分娩，产妇娇气、怕疼也是不可忽视的因素。京城白领越来越多，先奔事业后生孩子的高龄产妇也越来越多，经常有40多岁来生孩子的，高龄初产也在很大程度上增加了我们的剖宫产率。还有几代单传，花了十几万做了好几回试管婴儿才成功怀孕的珍贵儿，这些都增加剖宫产率。对了，提起试管婴儿，动不动植入2~3个受精卵，直接导致双胞胎多了，大多数也得剖。最后，还有人情问题，有时候上头下来的口头指示比红头文件还有执行力和威慑力，手术的时候连院长都要亲自到现场关照的产妇，岂是咱们一介草民能控制住的？” 许老太咂巴几下嘴，没再搭腔，将话题一转质问值班医生：“宫口都开了8指，怎么还剖了呢？新生儿体重多少？” 琳琳答：“3100克。” 许老太说：“孩子不大啊，怎么就没生下来还让孕妇遭了二茬罪呢？” 琳琳说：“活跃期停滞，开了8指以后，两个小时了宫颈口一点进展都没有，还是8指，胎头下降也不满意。” 许老太接着问：“那宫缩好吗？” 琳琳答：“开始不好，频率不够，强度也弱，开6指的时候，我请示二线后做了人工破水，羊水清亮，破水后观察了半个小时，宫缩比以前好多了。” “既然宫缩已经通过人工破水得到了加强，为什么还是出现活跃期停滞了呢？请石医生给我们分析一下原因。” 这下完了，许老太看来要发飙。她平日都是喊“小石头”或者“琳琳”，稍微严肃一些的时候无非是喊“小石”，正经八百尊称一声“石医生”的时候，八成是要出事。我在心里暗暗替琳琳捏了一把汗。 琳琳说：“开8指的时候，产妇就嚷嚷着要大便，我几次都误以为宫口开全要生了呢，检查时发现胎头仍然很高，胎头也变尖了，估计是胎位出了问题，马上报告了二线。” 琳琳这招成功转移了矛盾，就是简要回答教授的问题并且也提出问题，然后把问题推给自己的上级大夫。 许教授把眼神和疑问投向二线。 被推到前台的二线是车娜，她一副大义凌然和满不在乎地说：“琳琳分析得对，产妇过早产生便意，活跃期宫颈口不再扩张，有先锋头，胎头下降不满意，都提醒我们可能存在胎位异常，最常见的就是持续性枕后位。” 绝大多数孩子都是大头朝下在妈妈肚子里待着的，肚子不疼的时候怎么待着都行，但是一旦临产，胎儿的后脑勺一定要朝前才好生，还不能朝向正前方，左前方或者右前方都行。胎儿后脑勺朝后的话叫枕后位，也能生，但是特别容易发生难产。 许教授问：“那你们都做了哪些处理？” 琳琳可能是转移了矛盾后又有不忍，或者已经意识到夜班里的一线和二线本来就是一根绳上的两个蚂蚱，跑不了你，也蹦不了我，所以还是同舟共济吧。她赶紧接回话茬，正面回答许教授的提问：“我们把孕妇拉到产房，做了阴道检查，确实是枕后位，此时宫口已经接近全开了，但是胎头很高。我们就和孕妇以及家属做了交代，告诉他们胎位不正，继续生下去可能会很费劲，好在胎心一直很好，还有时间进行选择。一种办法是医生通过阴道徒手旋转胎头，纠正胎位，这样的好处是如果胎位能转过来，很快就能从阴道顺生，免了剖宫产这一刀。如果产妇不愿意尝试，那就直接去手术室做剖宫产。” 许老太接着问：“孕妇和家属什么意见？你们有没有手转胎头？” 手转胎头是产科的一项传统助产技术，说起来挺吓人的，医生要把整个一只手都伸进孕妇的阴道，然后像《射雕英雄传》里梅超风用九阴白骨爪抓住骷髅头一样抓握整个胎头，通过外力旋转胎头纠正胎位，最终要把胎儿朝后的后脑勺转到前面来，才算成功。手转胎头是项技术活，原则上只有二线才有资格做，琳琳赶紧给车娜使了个眼色，好像在说，对不住啊老兄，又该你了。 车娜是个说话做事都非常利落的人，也一向没有废话，她说：“孕妇和家属都不同意手转胎头，我们就给她剖了。” “胎位异常是产程阻滞的原因，既然知道原因，就应该对症施治，为什么不试试纠正胎位？”许老太穷追不舍。 琳琳赶紧说：“领导，不是我们不想试，是我们交代了手转胎头可能出现的各种危险以后，产房外头一个爱人四个老人一致表示不愿意再折腾了，坚决要求剖宫产。” “你们两个人，一个是干了十几年的高年资主治大夫，一个是刚刚进门一切从头学起的住院大夫，为什么不能从纯学术的角度回答我的问题？怎么都在拿家属说事儿呢？家属知道什么？还不是你们大夫怎么谈话，怎么引导，人家就怎么签字。你们倒是给我学学经过，到底是如何跟家属交代病情的。” 琳琳说：“我……我指着谈话签字单上的字说，首先，徒手进入阴道和宫颈的操作可能会造成会阴、阴道和宫颈的撕裂。交代了第一条后我一抬头，看见五个家属都咧着嘴。第二，过多的阴道操作可能增加产褥期感染，交代完了这条，一个老太太已经开始抹眼泪了，我估计是孩子他姥姥，产妇的亲妈。我接着说第三条，生孩子生到最后阶段，胎头和骨盆之间几乎没有缝隙，不是我们五个手指头想抓握胎头就能抓得到的，需要利用宫缩间隙先将胎头用力上推，抓住胎头后等到下一次宫缩来临的时候配合产妇用力，进行旋转，很可能就在这上推的瞬间，脐带会水蛇一般顺着我们制造的临时缝隙滑脱而出，脐带脱垂一旦发生，只有5分钟的抢救时间，胎儿九死一生。交代到最后，包括产妇的老公，几个人都近乎瘫软，只有一个老太太还保持理智，还有能力和我对话。 “她问：‘你们能保证一定把胎位转过来吗？’我说：‘我们会努力的，但是不能保证百分百的成功，只能说是试试。’她问：‘要是胎位转过来就一定能生吗？’我说：‘生孩子这事儿，不到最后一刻孩子呱呱坠地，谁都不敢保证一定能生下来的。’她没再追问下去，叹了口气说：‘现在国家都计划生育了，两口子就生一个孩子，既然生得这么不顺，干脆剖了算了，不就是肚皮上挨一刀嘛，反正以后也不生了，产妇冒这么大风险，你们医生又没有十足把握，实在不值得，还是剖了吧。’” “那你们有没有告诉家属，这个时候做剖宫产的种种危险性？” 琳琳说：“许老师，时间很紧，再加上产妇那边一有宫缩就惨叫，大声哭喊着说大夫快给我剖了吧，求求你们了，我受不了了。说实话，我看了她一晚上的产程，她真的是很坚忍表现很好，听到她一阵阵的哭嚎我都快崩溃了。再说，我一张手术谈话签字单已经把她四个家属都谈趴下了，真的来不及说太多了，就赶紧联系了手术室。” 这个火候做剖宫产，虽然是一种选择，或者说是最后的出路，但手术难度是相当大的。宫口开全的剖宫产和那些根本没开始肚子疼、压根没开始生的择期剖宫产是有天壤之别的。此时的胎头上不上、下不下，处于极度尴尬的位置。从下边生，头还太高，从上边剖，头又太低。这种马上要生了却又生不出来，胎头卡在产道里的剖宫产是最考验医生手术技巧的。 切开腹部和子宫后，如果短时间内不能捞出孩子，直接结果就是窒息，如果捞的手法不对，不光捞不出来孩子，还会造成损伤。胎儿可能发生软组织损伤甚至骨折，母体的子宫下段可能遭到撕裂，这种撕裂有时候会非常严重，甚至一直延展到宫颈，甚至撕裂附着在子宫前方的膀胱。 另外，孕妇已经破水了，胎膜是保护胎儿与外界完全隔离的一道屏障。破水以后，胎头通过扩张的宫颈已经和阴道以及外界发生接触，这些环境都不是绝对无菌的，把已经部分进入阴道的胎头捞上来，再从子宫切口和腹部切口这条路径分娩出来，非常容易引起沿途脏器的感染。 “都长本事了是不是？剖宫产越做越好，什么都不怕了是不是？车医生，你说说当时是怎么考虑的？”许老太仍在发问。 车娜说：“许老师，我明白您的意思，您是怪我们没有做最后的努力就草率剖宫产了。这个问题我是有我自己的看法的，我自己也生过孩子，当时就是枕后位，是半夜里把您从东堂子胡同的家里请来，亲自帮我手转胎头，我家女儿才顺利生下来的，在这件事儿上，我是终生感激您的。但是您知道吗？在没有分娩镇痛的情况下，那种疼痛是无法忍耐的，简直太残忍了，这么多年来，我做噩梦每次都少不了这个事儿。说实话，我本人从骨子里是抵制这种产科技术的，我觉得这种技术应该废弃。” 许老太脸拉得老长，除了心肺参与呼吸和心跳，浑身上下包括眼珠都是一动不动，整个交班室陷入了僵局。整个协和的妇产科，从林巧稚开始，到我们这层最小的住院大夫，下级医生对上级医生的意见从来都是“无条件服从”。今天这阵势，真是开了眼了。 下级大夫凡事听上级大夫的，并非官大一级压死人，而是因为医生这行当最重要的就是经验，谁在临床泡的时间长，谁见的就多，谁的见识就广，就该听谁的，而且，这样的总体性价比是最高的。另外，协和多年来的传统是任何时候不让小大夫出头顶雷，任何医疗差错的最终负责人，也就是担当者，永远是上级医生。如果小大夫自作主张，一意孤行，一切后果只能自己负责。曾有台湾医学生把医院里医生上下级之间的行为态度一律总结为三个字，拍马屁，简称PMP，执行得好的叫拼命拍马屁，简称PMPMP。此话虽有调侃，却十分真切地道出了医院这片江湖的行为法则。 敢公然和教授顶牛的医生少之又少，比大熊猫还稀有，基本可以分为两种情况，一种是破罐子破摔的混不吝，还有一种是独立思考、特立独行并且敢于表达自己的人，车娜属于后者。在心里，我又替她捏了把汗。 庞龙率先打破僵局，他一边翻病历一边问：“手术顺利吧？孩子怎么样？有没有窒息？” 琳琳赶紧接茬：“捞胎头的时候确实费劲儿，我们叫了妇科的值班大夫来帮忙，让她通过阴道从下向上托胎头，车娜才勉强从子宫里够着孩子的脑袋。孩子出来哭得挺好，切口也没撕裂，出血不多，现在唯一担心的就术后感染，我已经给她用上了预防性抗生素，今早我给她查了血常规，也过去看过产妇，她体温还好。” 庞龙一定是知道夜班这个难产虽然过程曲折，但是孕妇和孩子的结局都不错，才故意这么提问的。庞龙比车娜早几年进协和，车娜对他是几分崇拜几分爱慕，他对车娜是几分教导几分呵护，是科里公认最纯洁的一对蓝颜知己。他提问的目的其实并非质疑，除了打破僵局，更是在打圆场、和稀泥。他的真实意图是“反正大人孩子都挺好，老太太您就别较劲，别难为夜班大夫了，人家一伙人大大小小的也是干了一晚上活儿没闭眼，没功劳还有苦劳呢”。 许老太的脸仍然拉得很长，一把拿过病历，前后翻了5分钟才开腔：“庞龙你别当和事佬，我不是非要批评谁，也不是不批评人就不会讲话。他们夜班之所以有时间把孕妇推到手术室，又打麻醉又消毒又找人帮忙托胎头，自以为行云流水挺麻利，都得亏了这个孩子在他妈肚子里一直争气，都得庆幸这个孩子命大，他没有出现缺氧，没有出现宫内窘迫。我看病历记录了，从决定手术到打麻醉捞出孩子一共30分钟。别以为你们剖宫产技术好，别以为没撕裂子宫没大出血就英雄了，要是当时胎心不好，掉到七八十次持续十分钟都不恢复，我看你们来不来得及去剖宫产。你们要把大肚子折腾到平车上，坐电梯送到手术室，就是不打麻醉只用局麻药，再加上和家属谈话签字的时间，动作再快也得十分、二十分的吧？出来的孩子要是重度窒息一声儿不哭，看你们傻不傻眼！” 谁都不吱声。说实话，真要碰到许老太说的这种情况，我们就都得傻眼，老北京话也叫“瞎咪”了，想哭都找不着调。阴道助产需要过硬的基本功，一旦孩子有宫内缺氧，必须马上娩出的时候，如果医生能够手转胎头纠正胎位并且配合产钳或者吸引器，绝对是能把孩子最快生出来的真功夫。 “生孩子哪儿有不疼的，你生过你就有发言权了？”庞龙打破了僵局，许老太却没有歇火，反而更猛烈地开炮，“我没生过孩子，也没当过母亲，但是作为一个产科医生，我知道分娩的阵痛是暂时的，若是留下后遗症却是终生的。如果你们不重视阴道助产，不会转胎头纠正胎位，只会一味地剖剖剖，真要是哪天碰到胎心不好的孩子就因为你们技术不熟练，或者是像你这样本身就抵触阴道助产的产科医生，因为缺氧窒息日后发生脑瘫等后遗症怎么办？你有没有想过这些家庭往后的日子怎么过？到底是哪头儿大，哪头儿小？手转胎头是残酷，是疼，可是这技术救了多少孩子的命你知道吗？旧社会炕头上因为胎位不正生死多少孩子你知道吗？活活憋死多少大人你知道吗？你自己疼过也怕孕妇疼是剖宫产的理由吗？你这是在替自己的不作为找借口，真正懂得心疼病人的大夫不是这样的，你这是妇人之仁！妇人之仁！” 许老太说最后四个字的时候，用右手食指的第二指间关节响当当地敲着木制办公桌，在窄小的办公室上方，她因为激动而略微颤抖的声音和着敲击桌子的当当声搅扰在一起，绕梁不去。 当时的我二十出头，凡事追求完美，对于一个从小就处处希望大人表扬的女生敏感的小心思来说，每每遇到这样的场景，感觉都非常残酷，内心也相当地难受。哪怕批评的不是自己，都会在梦里重复听到那指间关节敲在木头桌子上“当当当”的声响，任凭多少岁月流年滑过，都淡化不掉，挥之不去。