病有所医当问谁——评论意见

应国家发改委和卫生部的邀请，世界卫生组织（以下简称“世卫组织”）向中国政府提出了医改建议。按照会议的安排，下面由我对世卫组织的报告提供评论意见。我想先加说明，本人的专业兴趣限于制度（体制）对行为的影响，而对我国医疗卫生领域体制性因素的调查研究，不过刚开始不久。通过参加这场重要讨论获得更多的知识，对我来说是一个难得的机会。此外，也许不需要说，我的评论仅代表像我这样一个没有参加过任何医改方案的研究者的个人意见，并希望自己的粗浅意见得到世卫组织专家和在座各位的批评。 世卫组织的报告是一份非常系统的医改建议。我认为它最显著的优点，就是清醒地认识到，要在中国实现“人人享有卫生健康保障”这一目标，还需要长期的努力。具体讲，世卫组织认为要到2020年才最后完成医改。在此之前，医改必须有阶段性的目标，而世卫组织也为此设计了阶段性的任务和行动要点。这是极其重要的。因为中国既不再是一个传统的农业社会，但也远不是一个已完成高度工业化、城市化和现代化的国家。中国处于转型之中，人口的布局、社会经济结构以及人民的生活方式和组织方式，正在并将继续发生急剧的变化。加上国家幅员辽阔，各地经济、社会、行政状况的极大差异，实际上要实现任何以良好意愿为基础的医改目标，都不可能一蹴而就。 因为医改过程比较长久，所以，怎样防止因政府换届、主管部门人事更迭对医改的连续进行产生不利的影响，是一个值得关注的问题。看来应该考虑医改的立法安排，虽然医改立法一定会增加相应的制度成本，但权衡利弊，防止政策方针多变的程序保障，对医改这样复杂的改革可能更为重要。由此我们希望世卫组织利用它掌握的丰富的国际经验，提出进一步的建议。这是我的第一点评论。 世卫组织建议的方案，基础是政府承诺向全民提供一个“包括针对人群的公共卫生职能和针对个人的基本卫生服务在内的服务包”（第4页）。“服务包”可以有初级水平的，也可以有高级水平的，但无论处于什么阶段，都要规定明确、惠及全民，并由政府负责筹资和实施。我认为这个构想的可取之处，就是为“全民享受卫生保健”这样一个原则性的目标，提供了一个易于操作的制度工具。以“服务包”概念为基础，各利害相关方不但可以具体地辩论服务包的内容，而且易于将一致的认识落实到界定清楚的服务包里来。 但是，目前文本的“服务包”概念，还有一些不清楚的地方。我自己的理解，世卫组织建议的服务包——无论是从目前到2012年必须达成的初级服务包，还是2020年更为完善的服务包——更接近于一套卫生服务的财务保障，比如公共卫生由政府全额筹资、供全体人民免费享用，而个人的基本卫生服务，则由政府保障每个人都负担得起。我当然同意，卫生医疗服务必须有相应的财务保障，但是我也想指出，仅有财务保障，还不等于就保障了卫生服务的全部。 这就带出我的第二点评论意见：在医改方案中明确地把卫生医疗保障一分为二，即区分为财务保障和服务保障两个部分。卫生医疗的财务保障是指人民能够得到的卫生医疗服务是怎样筹资的，其中哪些部分靠税收，哪些部分靠依法强制缴付，哪些部分靠个人自愿购买，等等。卫生医疗的服务保障则是指，人民可以得到的卫生服务分别由哪些个人和机构提供，靠什么机制来最大限度地动员卫生服务资源，激励现有的服务力量更努力地工作，并源源不断地动员后备资源的供应。 过于侧重卫生的财务保障而相对忽略服务保障，这在我看来是世卫组织建议文本的一个主要缺点。这个偏颇的产生，可能来自对我国卫生服务现状问题及其根源的认识。例如，世卫组织和它的中国合作者正确地看到，中国政府财政卫生性开支不足，在卫生总费用中的比例不断下降，居民个人医疗开支比例偏高、负担偏重，以及中低收入人群因病致贫甚至隔绝于最必要的医疗服务之外。为此，必须增加政府卫生开支、增加政府提供卫生医疗的财务保障的责任。 问题是，故事还有另外一面。在政府对卫生服务出资比例下降的同时，政府对医疗服务的管制模式并没有根本改革。特别在医疗服务准入和相对价格机制两个方面，不当的行政管制严重影响了医疗服务资源的有效动员。在大、中城市，名不副实的公立医院不能满足医疗服务的需求增长，主管部门却没有更主动地扩大对内对外的开放。时至今日，我国医疗服务的开放程度不但远远落后于国民经济众多显著改善了民生的部门，甚至还明显落后于教育部门。在农村，合法行医的门槛高得脱离了实际，结果是“合格医生”根本不到农村行医，而包括当年赤脚医生在内的许多乡村医生，实际在行医甚至已经行医多年，却“考不到行医执照”。 对现有的医药资源，政府的价格管制越来越不能反映供求的实际变动和资源的相对稀缺程度。实际的原因是，国民经济中更多部门的产品和要素转为由市场定价，势必给包括医疗卫生的价格管制带来越来越大的困难。受人手、信息等多方面的限制，价格管制部门调整医药相对价格的成本急速上升了。结果，只要医药相对价格不能灵活地反映需求的相对数量和质量，现有资源就不可能得到充分的利用。 这就是说，“看病难、看病贵”的成因，除了政府卫生开支的比例下降，还有服务准入和价格的不当管制，这些已经严重不适应今天中国的现实。我们必须实事求是地看到，人民的看病负担重以及部分低收入人口看不起病，固然与我国卫生医疗的财务保障不足有关，也与服务保障严重不足有关。正确的医改之道，是双管齐下，在增加财务保障的同时，通过扩大服务准入、扩大价格机制发生作用的空间，从而更有力地动员医疗服务资源。我们千万不能以为，在中国落实了财务保障就等于落实了服务保障。诸如“政府购买服务”这样的概念，以“政府出钱就一定能够买到令人满意的服务”为假想的前提。问题是，真的“一定”吗？最近一些地方，从财政划出了一笔钱就宣布建立甚至完成了全民医保，这是要不得的浮夸风。 我的第三点评论意见，针对世卫组织的筹资建议。总的印象，世卫组织关于建立中国卫生（财务）保障的策略，是扩大现有城市社保、农村“新农合”（新型农村合作医疗制度）的覆盖面，然后加上贫困救助（MFA）对穷人的自付资金的豁免，限制参保人员的自付比例（最高20％，总量封顶），逐渐增加政府以税收为基础对服务包的财务保障。这里当然有许多问题值得研究，不过我认为，要更多地考虑“自付”机制对卫生医疗服务需求行为的影响。在原则上，随着收入的提高，应该有更高的自付比例，以防止需求行为可能的歪曲。不过，即使我们同意世卫组织向更多“免个人自付”的方向过度，也应该非常慎重地划开“需要自付”与“无须自付”的边界。道理简单，当“免费医保”成为一部分人群享受的权利时，另外一部分已缴费并将继续缴费人群的缴费难度就大大增加了。 最后，有两个关键的测算，值得讨论一下。第一，“基本卫生服务包的直接成本约为人均17美元”（第28页）。我想问，这是在什么样的假设下测算的？比如患者要承担部分自付吗？如是，自付比例多高？还是只要列入“基本卫生服务”的，不论贫富，全部由财政埋单包付？此外，在直接成本之外，间接成本又怎样测算或估计？像目前许多地方“新农合”那样，把间接成本（首先是行政成本）挂到体外（主要是政府）处理的办法，究竟可以持续吗？还有，这“17美元”的水准要不要随收入提高而变动？要不要随通胀指数而调整？总之，我们可不希望看到一个再版的“钓鱼工程”——先“低成本”上路，将来的事情将来再说。福利承诺是政府的债务，没有落实的机制将来总有一天要坐蜡的。现在的政府是换届的，但老百姓可不换届。作为一个认真的医改方案建议，这类细节就要反复推敲。第二，“每年卫生投入至少增加GDP的1％”（第28页）。这类诉求我们听到过很多了，但从来很难落实。讲到底，财政预算究竟多少用于卫生健康，以及怎么用，是一个公共财政的问题，就是人民通过人代会决定财政开支的结构。这与国际平均的卫生开支占GDP之比，其实没有什么关系。要是不确立公共财政体制和责任，喊什么占比也没有用。比如“财政性教育开支要占GDP4％”的承诺，公开讲了多少年？好像没有哪一年做到过。从操作角度看，这类占比要求在技术上也无法执行，因为财政预算是每年3月人大定的，而GDP却至少到年底才知道。所以这几年的实际情况，GDP增长越快、特别是超出预期越快，人大定的财政开支占比就越低。所以，或者去掉这类喊了多年也做不到的要求；或者改一改，要求以当年财政卫生开支占上年GDP的一个比例，来作为人大决定问题的参考。 2007年5月29日