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其实，由政府包办医疗卫生，借国家政权之强力改造传统中国积贫积弱的状况，是近代不少志士仁人由来已久的理想。反映到制度层面，就是“公医制”的设计和推广。从这点看，最近有关引进“英国模式”——政府用税收包办全民医疗——的医改主张，不过是历史上一再涌动的思潮的又一波回声而已。 杨念群的著作引了王子玕的阐释：“公医制度，是由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施，均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员，亦均由政府训练供养，使医事人员，负保护人民生命安全的责任，与使警察负保护地方人民安宁的责任，有同等的意义。”杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第97页。 这段“公医宣言”，发表在“国立中正医学院筹备处印行”的一篇文章里。可是文章的出处没有给出发表日期，不知是什么年代的言论。不过我查到“国立中正医学院”创建于1936年。就是说，至少到30年代中期，中国就有人公开主张“公医制”——比英国1942年提出由政府统包医疗的“贝弗利奇报告”，还要早上了六年。 王子玕的公医理念，来自他那个时代的思想传承。说起来，王先生是20世纪第一个十年的中国留洋学生，先后到日本、美国、德国学医，其中两度在美求学，最后获圣路易斯大学医学博士。他1922年回国后到湖南湘雅医院工作，并于1929年出任湘雅医学院第二任院长。这所湘雅医学院，在中国近代医学史上大有名堂，其第一任校长颜福庆，是1909年耶鲁大学医学博士，1910年回国，协助美国人爱德华·休姆（EdwardHume）在湘雅医院的前身（雅礼医院）工作，并于1914年创办了中国第一所中外合办的现代医学院——湘雅医学院。 颜福庆就一贯主张“公医制”。1935年，他在《中华医学杂志》发表文章，提到中国“人民经济落后”、“可用之医师的数目离公认标准尚远”，大声疾呼“公医制岂非唯一合理之解除困难方法乎？”这位后来主持过协和医学院、创办了第四中山大学医学院（今上海医学院前身），也担任过武汉国民政府卫生署署长的公共卫生事业家，“反对私人开业”，而“在他的影响下……很多教师都放弃（私人）开业”，身体力行“公医”主张。朱裕庭：《耶鲁大学第一位获得医学博士学位的亚洲人——颜福庆》，载《光明日报》，2005年6月13日。 王子玕和颜福庆，用今天的话讲都是“海归”。这可能不是一个偶然的事件。因为在20世纪之前，中国本土医疗服务的基本形式就是私医开业，而行医向来不是“公务”。即便贵如御医，也不过是皇家在众多民间医生里面择优而取的私人服务而已。军旅的医务人员呢？充其量也就是现在所谓“政府购买的私人服务”。所以杨念群说得对，“与医疗相关的行事无外乎是百行之中的一项生计而已，只要不触犯刑律明典，就属于相当自由的职业”。杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第97页。这样的历史土壤，难以自发萌生“公医制”的思想。 反观西洋，早就创建了“公医制”。据说在奥地利的维也纳，1785年就有公医制度，不过那时的服务范围限于预防流行疾病和颁布卫生法规和禁令，由警察负责，并无医师和卫生官执行。见慕景强：《民国时期“公医制”思想及其现代启示》，载《西北医学教育》2007年15卷5期，第763—765页。这让我想起在UCLA修过的一门课，是剑桥大学一位教授教的，其中讲到英国城市化进程很早，但人口积聚城镇以后，因为没有下水道等设施，公共卫生一塌糊涂，所以很长时间内，城镇人口的寿命短、死亡率高。当时的印象，现代的“卫生”概念及其技术和制度，差不多都起源于城市生活。 应该是留洋的中国同学，接触了西方“公医”的经验和思想，才把它带回自己的祖国的。比如上文提到王子玕的“公医宣言”，就是把“政府负责人民的卫生安全”与“警察负责人民的安宁”相提并论。今天的读者对这样的联想未免不太适应，不过在民国时代，最早的现代卫生事务，的确设在警察局内并由“卫生警察”负责。那时，还没有卫生部、卫生局，更没有国立医院或其他公医组织。有兴趣的读者，不妨阅读杨念群著作里有关近代“警”和“医”之间分分合合的精彩论述。 从经济学的视野看，“卫生”特别是“公共卫生”靠警察推行，是不难理解的。想想吧，在荒山野岭随地大小便，行为不雅，但后果却不会很严重。可是到了人口密集的城镇，那就绝不能容许了。类似的，乱倒污水或张口吐痰，对集中人口的城市生活有极大的外部影响：行为者图一时之快，哪管把“成本”加给他人“分享”？离开了强制执行，“卫生”从何谈起！英国史上的城镇人口增长率低于乡村，是城市管理没有上轨道的结果。这样看，说卫生和警察起源于城市，虽不中亦不远吧？前辈“海归”学者回到了中国的城市，要求医、警并行推进，自有其中的道理。 但是，颜福庆的“公医”论据，读来却没有说服力。为什么人民经济落后、合格的现代医师人数不够，“公医制”就是“唯一合理”的解决方案呢？数千年华夏文明留下的传统中医及乡村医生，难道不也应该被看做是对付疾病，特别是对付广袤的农村地区疾病的积极力量吗？正因为“新医”数目远远不够，才更需要充分发挥“旧医”的作用。“唯一合理”的方略，用到了乡村远比城镇大的中国，真的就那么合理吗？ 这里的关键，“唯一合理”就是“全盘公医”。但是给定了那么一点受过现代医学训练的专业医师，根本不能包办全中国数亿城乡人口的医疗卫生事业。果不其然，“公医制”的理想一旦转向行动，马上就惹出了一场不大不小的乱子。1934年，湖南省通过“医药省有制”的公共卫生大纲，目标是在十年内完全由政府主持保健预防治疗，以防治私人借医药营利之弊；大纲还规定，要以湘雅的西医训练为本，依靠西医来完成全省的医疗卫生举措。这样一个以“国家化”排斥私医及传统中医的纲领，发布之日就引发湖南全省“国医”的抗议，也开了至今时有余波的“中医废存”争议的先河。 没有那场风波，能不能实现“全盘公医”的纲领？看来也不容易。反正直到1949年，不要说广大的乡村依然是传统医疗服务网络的天下，就是在城镇，中、西医生私人开业还是最大量最常见的医疗服务方式。“公医”不是没有，不过限于都市、个别模范区和重大防疫事项。是时局、战乱、政治和财力不足扼杀了全盘公医的伟大理想？还是倚仗于“科学与国家机器结盟”的全盘公医理想，本身就是脱离实际的一种梦想呢？ 2007年5月28日不尽如人意的全盘公医事实上直到20世纪50年代，由国家包办医疗卫生的“公医制”，不过是个别新潮人物的一个理想，在哪里也没有真正全盘实施过。由此，颜福庆先生当年大声发问的命题——“公医制岂非唯一合理之解除困难方法乎？”——尚没有机会得到验证。 50年代才真正使“全盘公医制”成了全国规模的现实。背景人所共知，就是国家对农业、手工业和工商业的大规模社会主义改造。旧中国为数不多的“国立医院”，以及由外国教会或传教士创办的医院，收归为社会主义国有医院的最早成员。原来的私立医院，则经过“公私合营”改造，陆续进入完全“公办”的序列。 对于人数众多、形形色色的私人开业医生和乡村医生，改造的方略是把他们组织成类似合作社那样的“联合诊所”。也像合作社一样，联合诊所的公有程度可以逐步升级。最初的“半社会主义”组织，以个体医师的私产为基础，通过联合行医的有关章程，逐步限制私医们传统的行医自由。随着限制条件的日益完备和严格，“联合诊所”向更高级的公医机构过渡，私医们也最终被全盘纳入“公医”制度。 这些具体的、变化的联合行医的限制条件，包括注入资本的份额确定、收入和利润分配办法、参加公共卫生和防疫活动的义务、统一收费标准和明码标价、调整医疗服务布局、禁止并处罚私自应诊行为。感兴趣的读者，可以参阅杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第299—302页。很清楚，随着对行为的限制范围的扩大，私产的内涵不断缩小。从理论上看，“联合诊所”的出发点可以是私医之间基于自愿的一个限制性协定，而随着这些限制条件的逐步扩展，个体医师也可以经由自愿之路进入全盘公医制。 历史不过演示，完全依赖自愿的改造路径一定无比漫长。事实上，急风暴雨式的大规模群众运动和阶级斗争的政治压力，在有能力深入城乡基层的超强国家的动员下，构成了以全盘公医制改造私医的大环境。在这个特定的背景里，雇有伙计或收留学徒的医生和师傅，常常被当做“资本家”处理。事实上，“联合诊所”相当普遍地被当做工商联的一项下属业务。余下的个体私医即使被划入了劳动人民的范畴，也因为“个体行医”这种落伍的经营方式而必须加快改造。简言之，要避开“政治不正确”，才是当时的中国推进全盘公医制的强大助燃剂。 应该在人民公社化之前，全国包括农村在内就完成了全盘公医制。城里当然都是公立医院的天下，我们只有通过按序数编列，或在以行政区命名的人民医院的历史档案中，才能仔细辨认出这些医院的实际出身。农村地区呢？“联合诊所”早已随着人民公社化运动升级为社会主义程度更高的公医机构。后来各地挂牌的“公社卫生院”或“大队卫生所”，不少原本就是乡村私医的联合诊所。1958年9月，毛主席批准《红旗》发表《岈山人民公社试行章程（草案）》，明文规定“公社实行公费医疗”，并规划“社有中心医院，能够收容一般重病号；大队有门诊所，能够诊治轻病号；生产队有保健员和接生员，能够进行预防疾病、看护病人和为产妇接生的工作”。也从那个时刻开始，“看病不要钱”就成为舆论宣传的一个重点，给广大农民带来天堂的憧憬。 至此，全盘公医制才梦想成真。王子玕1936年表达的理想，即“由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施，均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员，亦均由政府训练供养”，已经在中国城乡全面实现。在全盘公医制下，不但公共卫生成了政府掌管的“事业”（由此所有公医都成了国家事业单位的雇员），而且从来就属于个体行为的看病行医活动，也悉数纳入了公医制轨道。 这也为验证全盘公医制究竟是不是“唯一合理之解除困难方法”，提供了条件。平心而论，我认为全盘公医制对改善公共卫生状况贡献良多，但若论医疗服务，公医制的优越性似乎还有待证明。不说别的，倘若全盘公医制真的“唯一合理”地解决了农村医疗问题，为什么在实现公社化六年之后，毛泽东还要为农村医疗服务大发雷霆？ 在下文《解读赤脚医生》里，我引用过毛主席当年对卫生部的严厉批评，其中最主要的一点，是老人家认定“广大农民得不到医疗，一无医生，二无药”。这里要讨论的问题是，为什么全盘公医制的建立，并没有像这个主张的倡议人曾经认为的那样，唯一合理地解决农民看病难的问题？ 在湖南与一位业内人士的交谈，对我思考这个问题大有裨益。他找出的一份历史文件，为理解为什么全盘公医未能如愿以偿提供了一个难得的“文本”。这是1962年3月10日，中共衡阳市委对当地卫生机关“关于整顿农村基层卫生组织”请示报告的批复。文件简述了衡阳地区医疗卫生机构的历史沿革，以及公社化后农村卫生医疗的实际状况和面临的问题。文件说，“（当前）农村基层医疗对保护人民身体健康，支援生产起到了积极作用。但在工作上存在不少缺点，比如管得过死、过严、分配不合理、基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”。 怎样解决问题呢？批复同意开展整顿，并指示“此次整顿的原则是：有利生产、方便群众、有利于调动医务人员的积极性。在机构设置上秉着‘小型、分散、简易、综合’的精神，采取国家办、公社和大队集体办、医务人员联合办、个体和半医半农五种体制。在分配上本着多分少积的精神，坚决贯彻按劳付酬，反对平均主义（包括地区与地区之间、人与人之间）”。 奇了怪也，为什么全盘公医制就很容易“管得过死、过严、分配不合理”，结果导致“基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”？更有意思的是，这个衡阳市委定下的对症下药之道，为什么不但不是进一步提升公医制的程度，却选择了“向后退”，重新搞“国家办、公社和大队集体办、医务人员联合办、个体和半医半农五种体制”？ 我认为，根子就在中国公医制首创人王子玕当年所说的“由政府计划全国的卫生事业”。一旦政府计划超出了原则意见的范畴，变成事无巨细皆作详尽规定的系统管制，“计划”就因自身高昂的信息成本而脱离了实际。很不幸，这正是公社化高潮后完成的我国全盘公医制的写照：政府不但全盘改造旧医，规划医疗服务的组织模式及其分布，还规定了行医的资格门槛和统一的服务收费和报酬标准。这一切，也许可以在本本上写得头头是道——正如今天医改专家信笔写来的方案一样——可是放到中国这么一个幅员辽阔、地方发展极不平衡，尤其是还有几亿居住分散、收入很低的农民人口的大国，执行起来却常常事与愿违。 最基本的矛盾是，符合国家标准的医生根本不可能到人口积聚程度非常低的广大乡村提供服务。同时，传统上自发产生的“土”的不可能符合现代标准的乡医，却再也没有资格合法行医。由此，“政府计划的卫生事业”就不断内生出一个“基层薄弱”的结局。加上统一划定的医疗服务收费标准和医护人员报酬体系，改造成公医的“医务人员的积极性没有充分发挥出来”，全盘公医制在动员医疗服务资源方面，即使不算乏善可陈，也远远不能让全盘公医制的推行者感到如意。 不知道读者当中是不是有了解衡阳1961年后医疗机构整顿的实际效果的朋友。很希望有人告诉我们，那里60年代后公、私并举的“五种体制”到底搞起来没有、究竟有什么实际效果？历史不过提示说，全国范围农村卫生状况的改变应该还没有等到“衡阳式的整顿”发生作用，新的大变革就开始了。仅仅四年之后，在“一大二公”方向上从来寸步不让的毛泽东，不惜让他痛斥的“老爷卫生部”难堪非常，下决心在公医制框架内，开辟松动服务准入并调整相对价格的新卫生体制革命的路径。 2007年6月11日解读赤脚医生本系列评论对医疗服务的现状梳理，在纷繁复杂中扣住了一个重点，这就是医疗服务资源的动员。从医到药，又从药到医，我们发现，服务准入的合法门槛过高，以及价格管制造成的相对价格歪曲，是妨碍我国医疗服务资源有效动员的病灶所在。 事实上，服务准入和相对价格，甚至也是理解历史经验教训的两个要点。例如，20世纪60年代后兴盛起来的赤脚医生，对解决当时农村和农民缺医少药的状况发挥过很大的作用。不过，人们对赤脚医生的历史经验，解读并不一致。很少有人认识到，这个中国首创、一度名满第三世界的赤脚医生体制，第一位管用的法门就是国家主动降低农村行医的合法门槛。 事情要从毛泽东1965年关于卫生工作的一次谈话说起。这次以“六·二六指示”1965年6月26日，毛泽东针对卫生部的工作有一般讲话，后来简称为“六·二六指示”。而著称的谈话，提到“卫生部只给全国人口的百分之十五工作”，提到“广大农民得不到医疗，一无医生，二无药”，也提到“卫生部不是人民的卫生部，改城市卫生部或城市老爷卫生部好了”。 后人不免好奇，措辞如此尖锐的政策性谈话，究竟因何而起？政治层面的分析，不能不联系到随后不到一年就把整个中国席卷进去的“文化大革命”的来龙去脉。那是过于复杂的分析，此处不去管它。直接的导火索倒也简单，就是谈话确认下来的令毛泽东感到愤怒的一项事实，即“广大农民缺医少药、得不到医疗”。 今天读来要当心了。这是1965年，证明虽然经过了农村社会主义改造、人民公社运动以及当时刚进入扫尾的社会主义教育运动等一系列大运动，中国农村和农民的实际医疗状况还是那么令人不可容忍。近来的医改反思里有一种言论，“自1949年新中国成立以来，我国建立了一个发展中国家最完美的公共卫生体系，遗憾的是这个卫生体系在1978年后逐渐瓦解了”转引自鄢烈山：《反思历史：赤脚医生制度有那么美妙吗？》，载星岛环球网，www.singtaonet.com,2006418。。但是毛主席的“六·二六指示”却说明，至少到1965年为止，这个“最完美的公共卫生体系”还是空中楼阁、根本不存在的。 怎样解决问题呢？“六·二六指示”开出了两个方子：（一）“把医疗卫生工作的重点放到农村去”；（二）培养一大批“农村也养得起”的医生，由他们来为农民看病服务。关于第一条，毛主席甚至下令“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去”。关于第二条，毛泽东以他特有的风格问：“华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？”他的答案是，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好”。 毛主席发了话，城医下乡一时蔚然成风。比如当年北大医学院下放医生300人，占在职医生总数的三分之一强。但是，城市人民也是人民，也需要医疗服务的，所以即使伟大领袖下了命令，也没有做到“除了本事不大的，其余医生全部下乡”。再说，即便当时全国县和县以上城市的医护人员（约120万人）全部下乡，要改变6亿农民缺医少药的局面，也不过杯水车薪。最麻烦的是，城医下乡难以持久，即使城里的医生们有决心“扎根农村”，“城市老爷”也会把他们叫回去的。 从解决问题的角度看，还是培养、启用农村赤脚医生的办法管了大用。我查看到的数据是，到20世纪70年代，全国赤脚医生总数已达180万，加上350万卫生员和70多万接生员见张开宁等编：《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，第20页。，中国农村仿佛突然冒出了一支新的乡医大军！乡医在乡，他们就近为广大农村人口提供便捷的医疗服务。 办法不是别的，就是大幅度降低乡医的培养成本。实际情况似乎比毛泽东预想的“高小毕业学三年就够了”还要容易：大部分赤脚医生学医的时间也就是3个月而已。这点重要，因为只有低成本培养的乡医，才是“农村养得起”的。更为重要的是，只几个月时间就学出来的赤脚医生，固然还需要“在实践中学习提高”，但他们已经有资格在乡村合法行医！这就是说，低成本培养农村医生还只是前提，国家允许低成本培养出来的乡医合法行医，才是赤脚医生体制真正的秘诀所在。 当时的集体实行的工分制，也帮了小忙。在工分制下，集体的总产出是分母，而全体社员挣得的工分总数则是分子。给定总产出，工分总额越多，每个工分的分值就越低。说这套制度帮了赤脚医生的忙，因为毛主席倡导的赤脚医生可以在人民公社集体里名正言顺地领取工分。要分清楚：不是国家包养的工资铁饭碗，也不是传统的个体乡村医生靠直接收费吃饭。集体经济里的赤脚医生靠提供医疗服务领取工分，再凭工分在集体领钱分物——和其他社员一样，他们端的是一个“泥饭碗”。 不过，记录表明当时的赤脚医生差不多总可以拿到所在集体内的最高工分。杨念群收集了大量材料，表明赤脚医生的实际收入高于一般社员。他指出，“大部分地区的赤脚医生都是与社员一样拿工分，但分值均高于普通社员”；有的地方“赤脚医生与支部书记的工分一样多”，甚至有比普通社员收入高出10倍的记录。杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第386页。我把这本出色的著作塞入行囊，带到几个地方一边读、一边问当地的老人家。几番查验的结果，是杨的结论很可靠。例如浙北长兴县虹星桥镇的乡医高福初，1975年由部队卫生员转为家乡大队的赤脚医生，“拿队里最高工分，还要外加一成”。我问他要参加体力劳动吗？他说不用，因为白天晚上随来随看、随叫随出（诊）的任务就够重的了。高医生还说，高工分之外，还有社员示谢的实物、在乡土社会广泛受到的尊敬，以及“比大队干部还高的威信”。 越想越对。支撑当年农村赤脚医生的制度条件，一是降低了在农村行医的合法门槛，一是确定了“农村养得起的”乡医们的相对较高的收入分配地位。可惜，这两点“合理的内核”，被掩盖在那个时代政治斗争的喧嚣和重重迷雾之中，叫人难识庐山真面目。直到今天，还有不少人由衷地认为，是政治注意力的高度集中、领袖对农民疾苦的关怀、高调门的口号以及斗争高压的形成和保持，才催生了后来广泛得到赞誉的赤脚医生。 我不否认，有很多别的因素可以解释赤脚医生的出现和发展。我只不过坚持，服务准入和相对价格才是真正起作用的机制。人们不难看到，“把卫生工作的重点放到农村去”的方针，实际上没有、也不可能是通过“动员城市医疗服务资源到农村去”的路径实现的。这个方针，主要是通过“动员农村既有的、但过去的政策和体制又不准许动员的资源”来实现的。 其实，赤脚医生不过是我国农村一直存在、也一直对农民的医疗服务有着实际贡献的乡医、“草医”之类在一个新条件下的大规模翻版。只有看到这一点，我们才能更好地理解农村医疗卫生问题的症结所在。 2007年4月23日从赤医到乡医一般印象，自20世纪80年代以后，农村的赤脚医生就消亡了。但是，2003年进行的第三次全国卫生服务调查却指出，农村地区535%的患者仍在村级卫生机构看病。问题来了：既然农村的赤脚医生体系已经消亡，那么又是谁在村庄一级为全国过半数的农民患者看病呢？ 是乡村医生，也就是本文简称的“乡医”。2004年1月1日开始实施的《乡村医生管理条例》，第二条说的“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，是我找到的乡医的最正式定义。 不是那么好懂的一个定义。其一，乡医尚未取得执业医师或助理医师的资格；其二，他们已经注册在村医疗机构从事医疗服务。为什么还没有执业的资格，乡医们却已经可以“注册”，并在实际上已经从事着村庄一级的医疗服务活动呢？ 原来，今日农村里的乡医，主体就是毛泽东时代的赤脚医生。诚然，除了当年的“正牌”赤脚医生，后来陆续还有一些受过中等医学训练、但尚未考得执业医师或助理医师资格的新生代，也进入了乡医的行列。抛开年龄和资历，新老乡医在一点上是共同的，这就是他们都没有得到国家卫生行政当局执业行医的资格，却都可以在村庄一级合法行医。 是的，乡医倘若进城活动，一定就是非法行医了！不仅如此，按照上引法律条文的严格含义，只要超越了“村医疗卫生机构”的范围，乡医的行医活动也就不再合法。就是说，中华人民共和国的法律，对不够执业行医资格又网开一面允许“注册行医”的，不多不少，仅限于村庄一级。这到底是怎样一回事？ 讲到底，法律可以规范的，不过是一个中国的现实而已。化繁为简，这个中国现实的显著特点，就是根本不足以动员足够的正规医生——哪怕是受过最起码的现代化医学训练，从而按现代化的一般标准刚刚可以满足执业行医的起码资格——到村庄一级为人数最广大的农民提供医疗服务。在这个现实面前，要坚持现代化医生标准并奉行“宁缺毋滥”政策，结果就一定是“农民缺医少药，得不到医疗”。 毛泽东的赤医政策，其实就是认识到即使全盘公医的优越性被吹到了天上，也没有解决上述难题。迫不得已，毛泽东向传统寻找出路，这就是动员农村本地既有人才、利用传统的中医中药技术，在村庄一级建立一个“总比骗人的医生与巫医的要好”的乡村赤医体系。讲过了，赤医经验最重要的地方，就是“大幅度降低行医的合法门槛”。 赤医的经济载体是人民公社。给定当时的历史环境，没有、也不允许有其他经济组织来容纳赤脚医生的服务。因此不少人以为，随着包产到户和人民公社的解体，赤医也随之寿终正寝了。例如有学者写道：“集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。目前，全国大约百分之五十左右的村卫生室已变成了个体医疗点……现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的615万人降为1997年的322万人。”见王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，载《比较》2003年第7期。 这里引用的数据当然都反映了一部分事实。不过，还有另外一部分“事实”却被忽略了。比如，即使在集体经济没有崩溃的时候，赤医领取的也是工分，而不是国营工人或大学教授领取的工资；村庄卫生所由乡医承包或分散单干之后，仍然向村民提供收费的医疗服务；以及最重要的，随着包产到户改革，农民的生活生产方式发生了很大的变化，由此引起农民需求（其中包括医疗服务需求）的相应变化。 我的看法，只有把那些显眼的事实与那些被忽略的事实放到一起分析，才可能得出比较中肯的意见。举一个例，“现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二”，到底应该怎样看？愚见以为，先要问一问1975年的赤医数量是不是真的很切合实际需要？我自己算是那个年代的过来人，对“伟大领袖发号召”之后，层层加码“落实”的历史图景记忆犹新。加上人民公社集体行的是工分制（以评出来的工分分配实际创造的实物和货币），即便一个生产小队养100个赤医似乎也“养得起”的——横竖全部工分变“毛”、每个工分的分值更不值钱就是了。 这就是说，集体时代的赤医数目经由一个工分贬值的机制，可以既不反映当时村庄一级的真实医疗需求，也不代表真实的服务供给。1974年《红旗》杂志向全国推广上海川沙县江镇公社的经验，说一个1500人的生产大队配备三名赤医，一人在大队卫生室值班，一人下生产队搞防治，一人参加农业劳动，实行“三三轮换制”。天知道当时全国究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的“理想国”。就算搞成了，那三个赤医真可以顶三个算吗？ 况且，包产到户启动了农民向其他地方的农村、城镇、城市的流动，在规模上应该创下人类移民史上的一个记录。君不见现在每年一度的春运，就有一亿几千万人上路（其中绝大多数是农民）？是祸是福，这里姑且不论，如此大规模的人口移动，难道不影响医疗服务需求的改变？与“讨饭也要开介绍信”的年代相比，村庄内的医疗需求有所萎缩，村庄外的医疗需求增长强劲，由此引起农村医疗服务布局的相应变化，真的就是那么“反常”吗？ 其实，“集体经济崩溃”，并不等于、也不可能等于农业生产以及农民的经济社会生活也一起就“崩溃”了。实际的情形有别于智者高高在上的想象，因为普通人的日常生活似乎总是连续的。困难是，昔日的赤医究竟是怎样转化为今日的乡医的？ 老实说，要懂一点人民公社垮台后赤医的实际变化状况，与其读那些搬数过纸的“科学”论文，还不如从一些平实可靠的记叙入手。上文提及浙北长兴县虹星桥镇乡医高福初，就是教我认知“从赤医到乡医”转变逻辑的一位老师。我交代过自己的方法：利用可以深入讨论的当面访谈机会，验证、推敲那些在阅读学术著作、新闻报道以及各类统计资料时尚不完全明了的关于事务现状及其变化趋势的判断。 乡医高福初原本就是一位赤医。他的行医本领，来自入伍时部队的训练、转业后大队出工分送到县五七大学的培训，以及毛泽东发放了赤医许可后的实践机会。上文讲过了，这样一位赤医在人民公社时代，综合的经济社会地位不比大队干部低。那么，公社体制瓦解之后，老高的命运如何呢？ “工分保障没有了”，老高家里也分到了土地。不过，高医生掌握的医疗技术并没有因此作废——村里的老乡还是要请他看病。这一点对我启发颇大：“工分保障”不过是形式，村里的农民对可及的医疗服务的需求，才是事情的根本。不是吗？公社解体并没有带走农民的医疗需求，而只要这种需求还在，农民养医的本质就没有变。 变化的是获取报酬的形式。赤医靠集体工分、乡医靠个体患者的现金。由此派生出来的一个现象，就是赤医之间的收入差距较小，而乡医可就不同了：肯干、能干、服务好的，与医术平平、态度又不那么好的乡医之间，收入差距逐渐拉大。以虹星桥镇为例，近年乡医高的收入每年达10万元，低的呢？也有1—2万元的。平均估计，乡医还是维系了位居当地收入的中上水平。 老高直言，“乡医收费主要靠药”。原因是，农民对独立的医疗服务似乎评价不高。老话说“药到病除”，“看医生”无须破费，拿到了除病之药，再交钱才比较合乎农民的公道。更令人意外的是，“以药养医”早在公社时代就开始了。那时虽有“看病打针不花钱”的宣传口号，但实际上赤医还是收几分钱挂号费；药费开始由集体贴，后来也要收费，办法是“赤医决定用的药，收药价的30％；患者指定用的，收100％”。 上文提及的村庄接生员人数锐减，老高的看法是农村妇女生养方式的转变。浙北农村算不上全国最富有的，但20世纪90年代以后，当地农村妇女除非意外早产，绝大多数都到乡镇卫生院生孩子。需求变化了，还要那么多乡村接生员干什么？ 小结一下。赤医并没有随公社时代的结束而消失。整体看，他们不过转变为乡医而已。从经济基础讨论，原来的集体经济工分制，被患者交费、现金给付、以药养医以及村庄医疗需求向乡镇和乡镇以上医疗机构集中所替代。其中，除了最后一点即部分村庄医疗需求向上提升，新一代乡医看来也就是传统的农村医生。历史转了一大圈，其中莫非真有什么宿命吗？ 2007年5月7日历史上的乡村医生其实，由赤医转变而来的今日农村里的乡医，与历史上的乡村医生倒有一脉相承的地方。这点认识，我是在阅读人大清史所杨念群教授的著作时得到的。杨教授的这本书杨念群：《再造“病人”：中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版。，收集了丰富的资料，让我们可以对历史上的中国乡医一窥究竟。 不妨从一个场景开始。20世纪30年代河北定县，离北京200公里，已通火车。据李景汉等社会学者的调查估计，这个当时40万人的县，人均年收入30元（按当时汇率约等于15美元），“这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物，主要是谷物”（转引自杨著，第181页，下同）。 在这样一个乡土社会，“定县有446名行医者和256家草药店”（第181页），但全县为数约一半的乡却既无医、也无药，“472个村内有220个村连巫婆、画符的、打针的甚至江湖医生都无踪影，1000人里有300人在病死前连这种人的照料都没有得到过”——这是1932年一位到定县实验预防医学、推行乡村医疗革命的西医陈志潜亲自观察的记录。据陈的调查估计，“每家每年医药用费平均一元五角”，以每家6口人计，每人每年只3角钱（等于年平均收入的1％）（第182页）。 40万人一年的医药费总开支12万元，能“养活”一个什么样的医药服务结构？从平均数看，每150户人家（900人口）拥有一位行医者，或每260家（1500人口）共用一家草药店，似乎比例也不算很低。不过，全部行医者当中，即使已经到了民国的三十年代，也是西医（或曰“新医”）绝少，多的是传统中医，更多的则是草医以至巫医和神医。所有这些医疗资源，还自发地形成了一个分层次的服务网络。 杨念群的著作综合各地情况，刻画了这个传统医疗网络，今天读来饶有兴趣。其中，居于服务网络最上层的，当然是医技高超的老中医。他们一般是祖传中医，也有读书人自通医药的“儒医”，通常住在县城和中心集镇，一般在居所悬牌应诊，被称为“寓医”。慕名求诊者要上门来看医生，而坐寓的名医诊断之后，通常只开方不供药。处方之后，病家会丢一个红包给医生，“包封中的钱不拘多少，病人家境好的多封，家境差的少封”（第244页）。 下一个层，就是开草药铺行医的了。其中也有几种情况：或药铺的业主本身就是医生，处方带卖药；或药店雇请坐堂医生；或医生诊所与草药店比邻而居，便于病家拿得处方就近抓药；也有乡医主动与草药铺挂钩，逢赶集坐堂应诊，轮流在两三个集镇的药铺行医的。小集镇和人口较多的乡间，则有兼卖部分中药的小诊所。无论哪一种情况，都是把诊断服务和药品供应捆绑到一起，用今天的话来说，靠“以药养医”就是了。 “寓医”和坐堂医生通常在家候诊，等病人上门。也可以出诊，不过那就要病家用轿子接送，还要准备饭食招待示谢，破费就大了。所以通常只有镇上的富户人家才享有此等“上门服务”，乡间则由不同于以上两类坐医的“游医”来提供流动医药服务了。 “游医”也有几个类别。“摆摊行医”的以集镇为落脚点，在闹市区和赶集的日子摆摊行医卖药。就是说，他们不过是流动的医药铺，“动”了之后还是要“静”等客人上门的。另一类是真正的“游医”，在乡村之间肩挎药袋走门串户，提供上门诊断、处方、供药的一条龙式的服务。“患者家有现金立付，无现金者，也可赊欠，待秋后再收取药账……这样的赊欠，时间长的可达一年”（第246页）——连融资也包括进去了。“偏远地方，这类游医还有一项过人的本事，就是采挖当地药材解决问题。”（第247页） 其实，在传统上，走方游医已经算不得是正经的医生了。瞧那些“习武行医”的江湖郎中，靠卖艺献技推销一些奇怪的药物。“文式”游医打一枪换一个地方，又是怎么让人相信他们诊脉象、看舌苔的可靠性的？问题是，游医主要并不是靠医术和药物来谋生的，他们的吃饭本领，是“一眼看出谁是有病的人……并知道如何才能成功地找到主顾”（第248页）。当年观察过中国乡村游医的一个英国传教士，干脆叫他们是“聪明的流氓”——不容易在敏锐的城里人那里找到市场，却可能“依靠自己的表演和心理战赢得庄稼人的认可”（第249页）。 再等而下之，则是巫医了。读起来，大部分巫医就住在村里，对其知根知底的村民当然明白他们根本就不是“医”，而巫医也从不以懂医道自居。他们赖以为生的，不过是“代神仙为凡人看病”而已。李景汉在定县调查时，亲眼看过村里的老百姓请大仙治病的场景。那是夜晚，遮得严严实实的屋子不许点灯，但要供上熟鸡蛋和烧酒，请来女性“香头”（巫医是也）烧香请仙，而“大仙”当然不会显身，只在黑暗中吃喝并通过与香头的问答为病人诊断、提供治疗方法和简单药品，“有时大仙还用一双毛烘烘的小手替病人按摩”（第203页）。 这是上门的服务。巫医借托行医的“大仙”五花八门，可以是狐狸、黄鼠狼、刺猬、长虫，也可以是凡人修炼而成的“神”，例如北京郊区颇有名望的“王奶奶”。《清碑类钞》强调女性容易被降神，“所立名称，大抵妇女为多，故妇人易被蛊惑”（第206页）。也有在热闹地方或庙里开坛的，吸引叩问病情的信士前来“请香”或“顶香”，无非焚香叩拜上供，然后得几包炉药（香灰）回去治病。应该无人料到，三十几年之后，中华人民共和国的卫生部长会听到毛主席亲口肯定，这类传统巫医活动之中也有某些合理因素。这是后话，按下不表。 从“寓医”、儒医、坐堂医生、游医到巫医，构成了乡土中国的传统医疗服务网络。看在“五四”以来任何一位知识青年的眼里，这个传统医网之落后、不科学以及混杂有封建迷信，显然是现代化运动要彻底加以改造的对象。是的，这样的医网当然谈不到“全覆盖”：上引陈志潜的发现，约半数村庄里30％病死的人里连巫医的服务也得不到。他还提供如下记录：“定县的人口增长模式是高出生率（401‰）、高死亡率（321‰）；活产婴儿死亡率高达199‰；六岁以下儿童的主要死因是腹泻和痢疾；37％的（成人）死亡案例是完全可以预防的。”（第180页） 不过，考虑到当时的经济条件，传统乡医网络也许并非一无是处。算过了，以30年代美元币值计，人均医药开支不过是人均15美元年收入的1％（15美分）！这样薄弱的地基上，也撑起了一个传统医疗服务网络，并在和平年代里保持了华夏人口的持续增长。我们至少要以舒尔茨看待传统农业那样的眼光，才能理解为什么尔后几十年种种改造传统的庞然大计，是那样容易地壮志未酬吧？ 2007年5月14日农民缺医少药的原因从赤脚医生到今日之乡村医生，再追溯到历史上的乡村医生，我们看到任何时代，在农村动员高质量的医疗服务资源，都是一件非常艰巨的任务。农民缺医少药的状况，不自今日始，看来也不会很快消失。这样稳定的现象，应该怎样解释呢？ 直接的答案，当然是农民贫困。听来不可能错，因为医疗服务总是与收入水平和发展程度紧密相关。问题是，农民相对穷、农村相对不发展，又是因为什么呢？这样问，是要探究农民贫病交困的共同根源。说农民因贫而病、因病而贫，因果循环，似乎没有直指问题的根本。 舒尔茨（TheodoreSchultz）1964年发表的《传统农业的转变》，对思考这个问题有启发。这本后来得了诺贝尔经济学奖的著作，主题是怎样看传统农业。在舒氏之前，流行见解认为传统农业之所以不成气候，是因为乡下农民的“懒惰、愚蠢和非理性的经济行为”。如此“落后的”农业当然无从支持现代化、特别是工业化的发展。为了解决这个问题，必须改造传统农业，首先就要改造传统农业的生产方式。 这样，“改造传统农业”相继成为许多国家发展经济的国策。其中，斯大林显然是这方面的一个顶峰。这位后来领导了高速社会主义工业化和反法西斯战争的领袖，认为列宁的“合作制”遗训已不足为训，非用“集体农庄模式”大刀阔斧改造传统俄罗斯农民不可。结果到1952年斯大林逝世，前苏联的粮食产量也没有超过沙皇时代。中国20世纪50年代的农业改造虽然师法“老大哥”，但略胜“老师”一筹，因为中国的农业产出还是增加的。不过，到80年代改革之前，农业的短腿和农民的贫困仍然是中国经济挥之不去的阴影。 一定是认知、方略和政策上出了问题。轮到舒尔茨，仔细研究了多国的经验之后，手起刀落向流行见解开刀。舒氏认为，作为传统农民同样是理性的，因为他们也是在给定的约束条件下争取最高利益。农民既不迟钝、更不愚昧，他们和城里人一样追求个人和家庭的幸福，愿意为此付出努力，也愿意对任何可能的机会做出反应。 问题出在约束条件：是传统农业技术，决定了投入的各生产要素之间的比例；技术不变，增加任何要素都不足以增加产出！高高在上的观察者，看一个乡下人懒洋洋地晒太阳，想当然就认为人家“懒惰”。但舒尔茨的分析说，既然多劳也不能多得，多劳又何益之有？这岂不是证明，宁可晒太阳也不多劳，恰恰是理性行为？更不要以为，这位晒太阳的农民是什么“剩余劳力”，到农忙时节去看看吧，那里的劳力还很不够哩！就是说，在传统技术的限定下，小农配置资源已达“最优（optimal）”！什么叫optimal？多一分减色、少一分也减色是也。 舒氏理论的政策含义重要。转变传统农业不能靠“改造”，特别不能靠消灭农民的家庭经营。要靠现代要素的投入，靠提升农民的知识和技术水平，使他们能够应用现代生产技术。这样，传统农民从事生产的诱因才不至于降低，而农业生产的可能性空间又因为现代要素的加入而扩大了。舒氏后来成为“人力资本理论”的领军人物，也为今天的“知识驱动经济增长”的方略，奠定了理论基础。 我第一次听到对舒尔茨的介绍，是在张培刚教授的讲座上。时间应该是1979年或1980年，地点是北京大学行政楼二层的小礼堂。那时从黑龙江刚考到人大不久，读过的书甚少，但下乡十年观察和体验到的问题却很多。我是跷了课来当旁听生的，可见吸引力足够。后来有机会到杜老那里当学徒，调查研究农村问题，反复研读舒尔茨的著作，觉得他的理论对中国农村经济现象有很强的解释力。 我反复想一个问题：舒尔茨所谓的“现代要素”，又是从何而来？像大马力农机、良种、高效化肥、复合饲料之类的现代农业要素，为什么不是从农业和农村内部产生，而是从“外部”输入进来的呢？历史很清楚，农民不是现代科技的原创人，因此如果囿于农村的世界，传统农业永远也不能打破传统技术经济的均衡。是农民成了现代科技的接受者以后，才开始了传统农业的转变。这又为什么？ 结论是传统农业集中和积聚的人口规模有限。没有人口的积聚，市场半径过小，就无法支撑分工水平的提高。没有分工的进步，不会有知识的进步，因为不可能出现大学和实验中心，而传统的经验就不可能升到经验科学的层面。讲起来，这是古典经济学的重要发现。亚当·斯密观察到拥有10个工人的小作坊，稍加分工，制针的平均日产出就从2枚上升到4800枚。他由此推断了一个新经济时代的来临。不过，斯密又问了一句，在一个小村庄的经济里，日产4800枚针又有何用？！ 是的，事情要倒过来看才对头。不是乡民们的愚钝和落后，才使他们甘于忍受传统技术的“低效率”以及由此而带来的贫困生活。在大多数人靠发散的传统农业为生时，有限的人口积聚，无论如何也不能支持一个发达的分工结构。是商业和工业活动促进了人口的积聚；是人口积聚促进了城镇的发展；是“自由城市”孕育了现代大学和实验中心的诞生，从而经由科学革命和技术革命，才把知识分工推高到了传统时代不能想象的地步。这时，“现代要素”才可能回头成为转变传统农业的积极力量。 以上关于传统农业和农民命运的认识，可以“平移”过来用于认识传统农业时代的医疗问题。农民总是缺医少药，恰与传统农业的“落后”与农民的贫困同源。以常识来想一想吧：那么小小的村庄人口聚落，怎么可能养得起高度依赖分工的现代医学和医生服务体系？给定了狭小市场和很低的分工程度，我们难道不可以认为，传统乡土中国的医疗服务资源的配置，也已经在给定的约束下达到了optimal的水准？ 像上期本专栏简要记述的传统乡村医药卫生状况，以人均年收入15美元的1％那样一个极低的经济水平，居然也撑起一个差强人意的传统医疗服务网络，虽然很落后，但其中应该也不乏合理的因素吧？以定县为例，40万人口的一个县，真正可以悬牌应诊、单凭开方子就收费的专业医生就那么几个。其余的乡医，要靠医药兼营，离不开今天大家批评的“以药养医”。更大数量的传统乡医，只好亦医亦农，或通过游走行医来扩大服务市场。到了村庄一级，有些“医术与‘民间信仰’（这个词汇比较客观）难以区分”的巫医，就算不错了，而约占半数的最贫穷村子，连巫医也供养不起。 这一幅乡医图景，既是传统农业人口积聚不足、分工低下的产物，也是传统医疗资源在给定的约束条件下达到配置最优的证明。在消除农民贫病相交的根源之前，多少“改造”传统乡村医疗卫生状况的理想主义和激进主义的壮举，最后只不过折羽而归，在历史上空留惆怅！ 2007年5月21日批评里的教益毛泽东1965年对卫生工作大不满意，当然不是因为全盘公医制。尽人皆知，普天下最坚持“一大二公”理想和改造纲领的，非主席本人莫属。问题是，在已实现全盘公医制的条件下，广大农村的医疗服务状况，为什么还是落后得令他老人家感到忍无可忍？是年6月26日，毛泽东关于卫生工作的谈话，要问的就是这件事情的究竟。 说来不容易相信，当年震动天下的“六·二六指示”，于今居然找不到一个官方文本！《毛泽东选集》和《毛泽东文集》各卷，收选的著作都不到1965年，当然不会有这篇谈话。中央文献研究室1996年出版的《建国以来毛泽东文稿》（以下简称《文稿》），第11册收入毛泽东从1964年1月到1965年12月底的批语、文电和谈话记录，其中倒有一篇《关于卫生工作的重点问题》，并注明“这是毛泽东一九六五年六月二十六日同医务人员谈话”。可是印出来的，满篇居然只有一句话——“要把医疗服务的重点放到农村去”（见《文稿》第11册，第387页）！ 可是同一册《文稿》，第428页的一条注释里却又不经意地交代，“今年六月二十六日，主席对卫生部提出了严格的批评”。无须考据，从那一句“要把医疗服务的重点放到农村去”的号召里，是无论如何也读不出“严格批评”的意思来的。看来，毛主席那次谈话并没有被完整收入《文稿》出版。 好在“六·二六指示”在当年广为流传，有不少民间版本。杨念群用的版本，来自《红卫兵资料续编》，藏于香港中文大学中国研究服务中心。张开宁等编写的《从赤脚医生到乡村医生》张开宁等编：《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版。，则用了中央卫生部办公厅当时下发到卫生系统的文件，在不少医学机构和地方档案里都可以找到的。还有网上多个版本可以互相对照，可知毛泽东的那篇谈话，不只是一句话14个字，而是足有20句话，557个字。 本文并不关心，为什么毛主席的那篇“最高指示”，在几十年之后还不能正式刊发公布天下。 我们关心的，是当年毛泽东对卫生工作的意见，还有没有值得今天部署医改的时候也加以考虑和注意的？我的看法，有的。最基本的一点，就是当年毛主席和他的卫生部长之间关于卫生工作的认识分歧，反映了我国医疗服务事业长期要面对的一个基本矛盾，即以城市为基础发育而成的现代医学成果，怎样让占人口绝大多数的农民群众分享，如何向居住极其分散、经济文化极不发达的农村地区辐射和扩展？ “六·二六指示”从劈头盖脸的批评开始：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”这明显超出了“严格的批评”范畴，而是上纲很高的严厉批判。不过，谁让毛泽东抓到了最要害的事实——占人口85％的农民无医无药，得不到治疗？ 讲过了，毛主席当然不可能从反省、怀疑全盘公医制来分析问题。不过，全盘公医就是政府全盘控制卫生医疗事业。既然行政全面控制，那出了问题，还不就是唯你卫生部是问？这一点重要。今天一些人主张“政府主导”的医疗模式，应该不仅仅就是给主管部门增拨款和扩权力吧？搞“政府主导”首先要加重政府的行政责任，总不能管头管脚的权力皆集中于行政部门，出了问题却又拿什么“市场化”来做替罪羊。 怎么解决问题呢？毛泽东找到的切入点，居然是改革医学教育。我们不妨一起来听听：“医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。” 其实这里讲的，是医疗服务准入。因为政府规划一切卫生医疗服务事业，包括了决定什么人、够什么资格才能行医。我认为任何一位当代的卫生部长都不可想象，到20世纪60年代，还可以允许任何未经现代医学训练的人就执照行医。要论现代医学人才培养，就是高中毕业也要选佼佼者才行。高小毕业不过也就是刚刚脱离了文盲罢了，连学医的基础知识也不具备，怎么“学三年就够了”？ 毛泽东不是这么想问题的。他看重的是结果：按现代标准培养的医生，中国有那么多吗？他们能去农村吗？就算去了，农民们养得起吗？如果答案都是否定的，那么与其曲高和寡，还不如从实际出发，大幅度降低学医门槛，进而大幅度降低合法行医的资格门槛。毛主席不是不知道，这样培养出来的乡医水平低，可是他认定，“总比骗人的医生与巫医的要好”吧！ 我认为，这是“六·二六指示”最令人欣赏之处，灵魂就是实事求是。从经济条件想，几十户、上百户农家积聚而成的村落，以传统农业为生，交通又是那么落后，怎么养得起现代医生为之服务呢？！做不到的事情非要坚持高标准，结局还不就是“农民缺医少药，得不到医疗”？两相权衡，还是允许“高小毕业学三年”、就算本事不大也聊胜于无的赤脚医生上阵吧。 甚至连那句“书读得越多越蠢”的激愤之词，放到农村的背景里也有几分道理。今天我们都知道，分工无非就是知识的分工。传统农村人口积聚水平低下，分工不可能深化，知识分工也就没有条件展开。我算是在乡下生活过多年的，每每想到，像自己今天这样集中于知识的一个小小分支为生，在农村里怕是连生活都没着落的。看在农民眼里，不是蠢，又是什么？ 但是毛主席的那次谈话，还有今天在我看来脱离实际的一面。那就是对于城市医院的发展以及医学高、精、尖难题的攻关，差不多一概采取轻视、排斥甚至蔑视的态度。最离谱的也许是以下指示：“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去。”从这点看，当时被批评的卫生部长可能还掌握着部分真理。因为离开了基于城市的现代医学的发展、辐射和带动，农村的医疗服务和人才培养，讲到底也是无源之水、无本之木。这段公案留给我们的另一面教益，下文再谈吧。 2007年6月18日