拥抱数字创新 颠覆传统医疗
作者：游苏宁
随着岁月的更迭，又到了辞旧迎新的农历新年。按照传统说法，辞别金蛇狂舞之冬，必将喜迎万马奔腾之春。就在归心似箭的人们为了举家团圆而卷入拥挤不堪、一票难求的36亿人次的全民大迁徙洪流之中时，习惯于几乎所有周末都浪迹天涯的笔者，依旧秉承多年的习惯，沐浴着冬日的阳光，在温暖的阳台上潜心读书，以自己独特的方式享受春节的长假。
假期中令自己感触最深的书是美国人埃里克·托普著，电子工业出版社2014年出版的新书《颠覆医疗——大数据时代的个人健康革命》。作者是美国著名的心脏病学家，毕业于美国Johns Hopkins 大学，曾任Cleveland Clinic的心血管科主任，现任加州Scripps Translational Science Institute的创新药物研究教授兼主任。他曾创办了世界上第一家基因银行，是一位具备科学素养、敢于挑战现有体制、勇于拥抱现代科技的创新推动者。本书作者认为，随着时代的发展，“创造性破坏”已经深深地改变了我们的生活，在数字时代，我们身边的一切都被数字化了。然而，或许是由于其本身的根深蒂固，也许是由于它天然地排斥新生事物，只有我们安身立命的医疗行业却从未真正被数字化浪潮所影响。本书所涉及的，就是一个即将被“创造性破坏”并被颠覆的产业。iPhone、云计算、3D打印、基因测序、无线传感器、超级计算机，这些改变了我们生活的事物，将再一次地融合起来，对医学进行一次“创造性破坏”。在这超级融合之下，权力第一次交回到我们手中，而只有我们才能真正将这场医学革命进行下去，颠覆医疗。该书一经面市，就被《纽约时报》《福布斯》《柳叶刀》等推荐为上榜图书。窃以为，尽管本书中所叙述的资料与我们所面对的现实存有差距，也许我们难以完全赞同作者耸人听闻的各种表述，但如果秉承以史为镜，以夷为鉴的精神，阅读后一定会令读者眼界大开，难以忘怀，我们也必定会赞同作者的行事准则：想得更远，做的更好！
颠覆医疗的开山之作
20世纪中期，奥地利经济学家约瑟夫·熊彼特提出其最著名的理论“创造性破坏”，以此表示伴随根本性创新而发生的转型。当一个产业在革新之时，都需要大规模地破旧创新。电器之于火器、汽车之于马车、个人计算机之于照排系统，都是一次又一次的“创造性破坏”。近些年来，我们的世界已经“熊彼特化”了。数字化设备大规模高强度地渗透入日常生活，我们也因此根本性、一次性的改变了彼此之间，以及与整个社交网络的沟通方式。但是，我们最宝贵的财富——健康，却至今未受到本质的影响，成为数字化革命大潮之中的孤岛。究其缘由，医学是一门极端保守、甚至僵化的学问。医生对改变心存抵触情绪，而生命科学产业以及政府监管机构都处于一种近乎瘫痪的状态，无法从问题重重的产品开发和商业批准模式中挣脱出来。由于医疗保健成本残酷地呈指数级上涨，使我们的生活处于经济危机之中，为此，我们需要越狱，但我们却并没有接纳或利用数字化来为医疗服务。这种现象即将发生变化，医学就要经历有史以来最大规模的颠覆。在这本颠覆医疗的开山之作中，作者详细介绍了医学将如何在未来不可避免地被“熊彼特化”，为何消费者的充分参与十分必要。这场革命中，如果没有消费者的积极参与，其进程必将放缓。其他所有相关群体，包括医生、生命科学产业、政府和健康保险公司，都无法成为这场变革的催化剂。与此同时，医学的民主化大发展正在起步，我们需要消费者来推动这一理念从梦想变为现实。
数字时代的日新月异
数字时代最伟大的、未曾被预料到的成就之一就是将人们通过共同目的而汇聚起来。1965年，闻名遐迩的摩尔定律就指出数字设备的性能每24个月就提升1倍，以后又将这一时间调整为18个月。1973年移动电话发明时，无人预计到2012年其在全球的数量会突破60亿部；1975年崭露头角的个人计算机，2008年使用数量就突破10亿台。2004年创立的社交网站Facebook，2012年注册用户就超过10亿人，每天新增超过200亿条内容和2亿张照片，站内存储的照片超过900亿张。借助Facebook，你可以一键将自己的信息分享给世界上75种不同的语言环境、直达全球98%的网民。当下，对许多人来说，手机比食物、居所和水更为重要，是他们最重要的生活必需品。70%的人在入睡时床边会放着手机，这个比例对年龄小于30岁的“数码一代”则上升到90%。2011年，名为沃森的IBM计算机在电视游戏中击败了人类的冠军。
当然，数字时代是利弊并存的，其弊端在于互联网对人大脑产生了很大的影响，从根本上说，我们正在将自己的大脑外包给云端。研究显示，通过搜索得到的信息很难被记住，而且海量内容之间的边界模糊是失去焦点的原因。如今，我们生活在一个充满海量数据的世界中，从人类文明的第一道曙光，一直到2003年，人类积累的信息不过是10亿GB（10的9次方字节）。而如今，我们每年都会生成数万亿GB的信息，并将于2020年突破35万亿GB，相当于2500亿张DVD上储存的数据。2009年，沃顿商学院总结出过去30年中对改变人们生活最为瞩目的创新依次是：互联网和宽带，个人计算机和笔记本电脑，手机，电子邮件，DNA检测与测序。如今，智能手机已经融合了其中4项技术，它正走在融合第5项技术的路上。就如同朔日望日时，太阳、月亮和地球三者运转到同一条直线上，我们必定会将成熟的互联网、不断拓宽的带宽、无处不在的网络连接以及无与伦比的微型计算机融合进手机之中，再加之数据存储与处理强化的云计算。在这片星空下，浑然不觉中，这个星球上的绝大多数人都已经受到迅速而深刻的影响。
医疗保健的残酷现实
250多年前，先哲就对传统医疗有过入木三分的描述：医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体。1/4世纪过去了，当年的这种状况似乎并无实质性地改善。1998年以前，一名全科医生收到的各种指南合计重量达到22公斤。如今已，一名内科医生如果想跟踪更新知识，每天需要读19篇文献。以前，一位医学大师可以掌握80%以上的医学知识，具有绝对权威。而现代医学越来越依赖于具体数据的采集和判断。目前的医学是非常不精准的，绝大多数筛查试验和治疗都在错误的个体身上过度使用，从而造成巨大的浪费。而且关于加快对疾病的真正预防，医学界也没有取得任何实质性进展。在这个电子时代，我们自己正在逐渐转变为信息的一种，成为意识的技术延伸。医疗领域最大的飞跃发生在21世纪的头10年中，人类基因组测序工作的完成，使得大部分癌症、心脏病、糖尿病、免疫功能紊乱，以及各种神经疾病等超过100种常见疾病潜在的致病机制显露无遗。
迄今为止，我们还没有足够的数字化基础，甚至很难对医疗进行一次翻天覆地的改变。医学界的亘古不变，让日常的医疗实践与如火如荼的信息化相距甚远，数字革命与医学领域几乎是处在两个并行不悖的世界中，正是由于医疗健康系统的积重难返，导致世上的医疗与健康信息的来源正在远离医生，日益被人们所信赖的社交网络众包与友包。为了顺应数字化的洪流，我们迫切需要数字世界入侵医学之茧，充分利用数字化人体这一崭新而激动人心的技术能力，来突破医学领域的壁垒。
盲人摸象的艰难前行
如果有某个群体以缺乏可塑性为标志，人们首先就会想到医生。医生与医疗界与生俱来的“坚韧”，使得他们很难适应数字世界。尽管在医学界“循证”一词广为流行并显得有很强的学术性，且65%的民众深信自己所接受的医疗服务几乎都有明确的科学证据。然而，医者扪心自问的回答是，他们在行医过程中采取的措施有坚实证据支持者不到一半。统计数据显示：现有的3800万份公开发表的文献中，被他人引用超过200次的仅有0.5%，而有一半论文从来没有被引用过。循证医学强调的是严格实验条件下大规模随机对照、双盲测试以及安慰剂对照的临床试验。对降脂药预防心脏病发作的大规模研究表明，每100位服药者中仅1位能够受益于药物的疗效，而其他99位终身服药者每年花费1500美元后一无所获。权威部门最近回顾了包括34000名患者的14个随机化试验的全部数据后得出结论：对先前并未遭受心脏疾病困扰的人而言，降脂药的整体净效益为零。这一结论提醒我们，依照循证医学进行的诊疗方法，只能有利于一个抽象的群体，而无法惠及具体的个人。尤其是在药物剂量上，医生在对患者进行药物治疗时，因人而异地改变剂量的行为非常罕见，况且美国只有50%的患者真正遵循医嘱。
1970年，理查德·埃布林医生发明了前列腺特异抗原（PSA）的检测，40年后，他在《纽约时报》发表了“关于前列腺的大错误”一文，指出PSA检测的流行引发了一场劳民伤财的公众健康灾难。前列腺癌在男性极为常见，其中15%会被确诊，但在全部男性中死于该病者只有3%，仅PSA检测的费用每年超过30亿美元。同样，参加乳房造影术筛查乳腺癌检查者中，每2000位中仅1人由此免除因乳腺癌所致的死亡。每年，美国要在患者体内植入总价值60亿美元的25万个除颤器，但只有10%的设备挽救了患者的生命。为何大多数公开发表的研究发现都是错误的，作者认为研究发现准确度低的主要原因包括以下4点：研究规模小，药物或疗法的效应低，与研究有关的利益纠葛复杂，研究领域热门。因此，大规模的筛查反映了人口医学不顾个体间的差异，一味倡导非必要的医学测试和手术治疗的事实。
科学严谨的大众科普
与对生命、自由、幸福的追求一样，对健康的追求是每个人不可被剥夺的权利。每个人都有权知晓自己的身体，了解健康的状况。超过80%的美国人会在网上查询与健康有关的问题，而接近1/3的网民不会与他们的医生分享健康信息。在这个五彩缤纷的世界里，没有什么比人体更神奇了。人类基因组由23对染色体组成，每对染色体各有30亿个以上的碱基，按双螺旋排列。在人的一生中，心脏要始终如一地收缩跳动30亿次，人要呼吸6亿多次，大脑中上千亿个神经元通过千万亿个突触相互连接。随着技术的进步，将普通的皮肤细胞或血细胞培养成多能干细胞，只需要修改4个基因。
普通民众对医学专家具有根深蒂固的权威崇拜，而缺乏足够证据的专家意见会误导大众的医药决策。2008年，没有行医执照的人工心脏先驱罗伯特·贾维克，在接受药厂135万美元的代言费后，在电视、报纸、杂志和广播中铺天盖地地宣传一种降脂新药，导致该药在全球年销售额高达130亿美元。令人印象最为深刻的误导涉及针对女性的激素替代治疗，它曾经以预防心脏病的名义而风靡数十年。制药公司通过捉刀人在专业期刊上的代笔宣传和推广这种疗法，然而最终的随机化研究证明实验组女性患乳腺癌、心脏病、中风以及高风险血栓的概率显著高于对照组，其代价远远盖过激素替代的益处。已有的研究表明：替代医学的产业中，95%的产出是噱头，它的出色之处只在于安慰剂的分销服务。因此，作者建议对待任何新的数据，正确的态度都应该是质疑，而不是简单地接受。
恪守良知的正义之士
医学中不为人知的秘密在于任何时候医生都是根据可怜的不完整的资料做出决定，医学程序的不当使用甚至滥用是一颗难以砸开的坚果。药物无处不在，美国成人中有48%每天服用至少1种药物。制药业是生命科学产业中规模最大的部分，包括生物技术、医疗设备和诊断学。这个曾经利润丰厚的蓝筹股代表，已经从当年的一鸣惊人蜕变到如今的萎靡不振。15年来，批准一种新药的费用从2.5亿美元暴涨到40多亿美元，翻了16倍。2010年美国的调查显示：制药业每年要花费140亿美元去影响开药的医生，难怪70%的消费者认为医药公司对医生的处方行为有巨大影响，超过80%的人相信医生能从特定的处方中获益。在有些医生的潜意识中，患者就是一台移动的取款机。由于利益的驱使，2010年在美国诞生了支架手术的“奥林匹克记录”：一位患者10年内接受了28次冠状动脉造影、植入16个支架并接受心脏搭桥手术。
作为知名的心胀病学专家，本书的作者长期主持了许多关键的心脏病临床试验，与几乎所有著名的制药大亨都有过合作。正是出于医者的良知，作者发表了有关万洛可能引起突发心脏病的论文，导致历史上规模最大的一起药物下架事件。截至此时，已有2000多万人使用过万洛，前一年的销售额高达25亿美元。在这一事件中，作者始终受到多方面的攻击和指责，接到过死亡威胁电话，最终失去工作和多种学术职务，然而，医者的良知使作者无所畏惧。时至今日，作者认为它依然具有象征意义，公然揭发出药物开发流程中的各种错误手段：向公众隐瞒数据，在实验中操纵数据，请捉刀人代笔写作，在顶级杂志发表有利于研究的论文，对调查员和意见领袖施加巨大压力，始终采取过激的销售和营销战术。
医院职能的必然让渡
美国的权威数据显示：目前有8万种在医院发生的危险感染，每年发生15万起不必要的手术和医疗事故，死于可以避免的医疗差错事故者为5万到10万人，涉及金额为170亿到290亿美元，42%的美国人家中存在医疗事故的受害者。如今的医院依旧可以称为：坟墓的接待室。从2010年开始，美国医院患者的就诊率呈现下降的趋势。最近几年大型综合医院的患者量减少了11%。第三方报告显示患者就医的次数减少了7.6%，住院患者量降低了2%。未来对医院的需求将大幅缩水，仅限于需要特别护理和监控的重症患者。远程医疗中，医生与患者之间的双向视频可以发挥重要作用，直接的眼神交流尤为重要，至少50%的面对面问诊没有必要。越来越多的患者选择上网寻求帮助，安全的电子邮件减少了26%的患者就诊量。但只有不到7%的医生经常与患者采用电子邮件沟通，仅44%的医生愿意使用患者个人健康记录作为医疗过程的一部分。就在已经确定个体基因组中的所有60亿个生命代码后，仍有90%的医生不愿意根据患者的基因信息做出医疗决策。
互联网运动的本质是开放和分享，基础是信息的标准化传递。医疗领域是最慢和最艰难的，这里有体制、固有观念、医学知识的复杂性等多种因素。21世纪开始，医生在医学活动中的绝对权威和家长式的地位正在动摇，病人通过充分利用信息、网络以及各类工具，更多地参与自我医疗管理和健康管理的决策。对超过50个国家的25000名消费者的调查显示，90%的情况下他们都会采纳朋友、家人或同伴的推荐。未来的医生不是扮演知识仓库的角色，而是成为知识管理者，应更多地与病人沟通并提供关怀，为病人提供决策咨询，或帮病人决策，成为聪明病人的伙伴。符合未来构想的个人数字化档案模式的4个数字化领域标志为：基因组学、无限传感器、数字化成像和医疗信息技术。
数字医疗的美好愿景
之所以确定这场“创造性破坏”准备就绪，是因为我们需要针对个体而非群体的实验数据，人们已经拥有了数字化人体的能力。数字化人体，是确定个体基因组中的所有生命代码，是拥有远程持续监控每次心跳、每时每刻的血压读数、呼吸频率与深度、体温、血氧浓度、血糖、脑电波、各种活动、心情等所有生命与生活指征的能力；是对身体任何部位进行成像处理，进行三维重建，并最终实现打印器官的能力；是利用小型手持高分辨率成像设备，在任何地方快速获取关键信息；是将从无线生物传感器、基因组测序或成像设备中收集的个体信息，与传统医学数据相结合，并不断更新的过程。现在，我们业已拥有了对人体进行高分辨率、高精细度数字化处理的技术，这是关于一场前所未有的超级大融合的故事。如果数字世界的技术没有成熟，就不可能实现。这些技术包括智能手机、宽带、无处不在的网络连接以及社交网络的普及。除此之外，数字化风暴还包括通过云服务器集群实现的无限大的计算能力，超强的生物传感器、基因组测序、成像能力，以及强大的健康信息系统。
以手机为例，除发送短信、电子邮件、打电话外，它是电信融合的枢纽，也是多种设备集成于一体的工具。手机就如同一个多能干细胞，装上应用之后，它就拥有了从手电到放大镜等多种多样的功能。再将手机与无线网络相连，这部精巧的设备就接入全世界知识宝库的大门。如果将手机装配上医学能力，就可以实时显示个体所有的生命体征，进行实验室分析，对个体基因组进行测序，甚至获取个体心脏、腹部或尚未出世胎儿的超声图像。在医学新时代中，每个人都能充分地在个体层面进行定义，我们每个人都是独特的个体，但直到现在，都没有办法去建立生物或生理特征的个体性。而个体性代表着数字革命的下一个前沿，最终能应对我们最为重要、也是至今与数字革命相隔离的领域——医疗健康。
游苏宁
中华医学会继续教育部主任
中国期刊协会副会长
中国科技期刊编辑学会副理事长