器质性的还是心理性的？ 尽管器质性的和心理性的因素常常因相互作用而导致性功能障碍，但为了更有效地治愈，我们需要在一个特定的例子中去决定每一种因素的角色是什么。因此这实际上是说，在所有性功能障碍的例子中，每一种明显的器官原因都要首先被识别或排除。对于尚有补救方案的身体状况来说，这一过程可以加速其治疗；而且在上述治疗行不通的时候，它会使病患及其临床医生都能知道心理治疗的限度在哪里，这有助于他们之间建立相应的治疗预期。 从心理性障碍中区分出器质性障碍，这一尝试始于对这两种症状的了解（Segravesetal.,1987）。比如，心理性阳痿通常会有一种突然的发作，而器质性阳痿则是经过日积月累逐渐形成的。这两种功能障碍的形态也不尽相同。器质性阳痿常常是更一致更全面的，影响着所有形式的性活动。心理性阳痿多是不一致的：它可以偶尔发生以后便不再出现；在性交期间发生而手淫时则不会；与这个伴侣在一起时出现，而换一个伴侣可能就不会。甚至这两种症状在时间上都是不同的。一个经历了高潮之后骨盆疼痛的女性，比另一个在刚刚开始进入就抱怨性交疼痛的女性（除非有一处感染正好在阴道开口处）往往更可能患有器质性的疾病。 问题发生的环境可能也有助于决定问题的性质。如果性功能障碍发生在一个重大事件之后，如与配偶的离异和死别，那它可能是心理性的。由于夫妻之间发生冲突，或者感情悲伤引起的性功能障碍同属此类。然而，这样的悲伤也许是功能障碍的结果，而不是引发它的原因。如果身体机能紊乱是确定无疑的话，有器官方面问题的伴侣会容易变得不自信、内疚或愤怒。 最终，要基于具体的生理迹象来作出决定。阳痿就是一个很好的例子。正如我们在第11章所谈论过的，事实上所有健康的男性在动眼期（REM）都会有勃起。如果夜间缺少勃起或严重不足则表明了这是器官的问题。如果说夜间阴茎勃起（nocturnalpeniletumescence，NPT）正常，那么更有可能是存在潜在的心理性问题（Marshaletal.,1981；Bohlen，1981）。 这个过程可以用一些简单的办法来检验。在睡着之前，将一个圆环缚在阴茎底部。如果在早晨发现这个环破裂了，则证明这个男人已经有过一次勃起。一项更可靠的装置是外径规（Snap-Gauge），它包括带有三个连接器的维可牢皮带（velcrostraps），每一根皮带都会在规定的阴茎压力下断裂（Bradley，1987；Condraetal.,1987）。最可靠的办法是在睡眠实验室中记录阴茎勃起的过程，在那里睡眠的形态通过一台脑电图仪记录和监控，眼睛的运动被跟踪监测。阴茎在睡眠中的勃起可被特殊仪器所探测，如在阴茎底部的拉紧了的计量器，它可以精确地记录持续的时间和勃起的形态。现在，轻便的仪器设备也可以进行这样的跟踪监测，从而可以在家进行监测（专题3-2）。 更加专门的研究调查了阴茎中血流的模式。比如通过注入射线不透明染料（在X射线下能够显现出来）的方式，它们的流动为了解动脉和静脉在阴茎中的整体运行状态提供了特殊的数据（Booksteinetal.,1987）。这个过程被称为阴茎海绵体造影（cavernosography）。如果罂粟碱（paraverine，使动脉扩张）被代替注射进去，那么超声波扫描图就能显示出血流中的问题所在（Trapp，1987）。 精神因素 相比较生物因素，精神因素更难识别和分类，尤其是当它们深植于根深蒂固的内心苦恼时。过去，性功能障碍的治疗主要集中在基本的心理问题上；最近发展起来的性治疗则分析引起性功能障碍的较直接的精神因素。 直接因素 对性生活的失败的忧虑可能是器质性阳痿产生的最常见的直接原因。其他因素，如对性能力的要求和过分想要取悦于伴侣也可能是性问题的基本原因。因为这样的态度容易引起不满和气愤的情绪，久而久之，可能影响性享受和性能力。此外，产生性功能障碍的另一个重要因素就是充当"旁观者"，即性交过程中焦虑而又过分地在意自己的反应（Masters和Johnson，1970）。性满足的实现有赖于双方都全神贯注于性相互作用中去，很显然，这种"旁观角色"会使精力分散，并妨碍适度的性反应的建立和性高潮的达到。 "缺乏情感交流"会迫使夫妻双方去猜测性交过程中对方渴望的是什么，而无效的甚至令人厌恶的又是什么。可见，清楚恰当的感情交流是必要的，它有利于提供信息，达到相互了解，也有利于双方自信心的巩固和建立。即使"缺乏情感交流"不是性问题的主要原因，它也会导致其他问题的长期存在（Fay，1977）。 主要与过去经历有关的内在矛盾是性功能障碍的一个更深层的原因。如果这些矛盾在一定程度上控制着人的性生活，并使性功能发生障碍，那么我们称之为"内心因素"（intrapsychic）；另一方面，如果性问题只是两个人之间的矛盾引发的，那么我们习惯称之为"人际因素"（interpersonal）。这种区分尽管有些武断，但在治疗上具有较大的实际意义。"内心因素"必须针对其自身进行处理。一个离过多次婚的人，尽管配偶变换了，同样的矛盾可能依然存在。"人际因素"通常不需要更深层次上的治疗就能解决，"人际因素"的处理重点在于"双方关系"，而不是单独某方。 心理疾病可能突发于成年生活的任何阶段，某些发展阶段会有一些可预测的压力。这些压力可能会使人患上性功能障碍。"中年危机"就是这种高压年龄段的突出表现，因此，从一个更为广阔的生命周期的视角上来对性问题作出评估是非常有价值的（Faganetal.,1986）。 深层原因 社会学习理论学家已经提出了许多关于性功能障碍的发生学模型。这些模型大多数都集中于"条件机制"上。所谓"条件机制"（conditioning），是指与某种经历有关的不痛快感决定了某人将来在相同条件下的反应--我们在前面谈到社会化过程（第8章）和性欲倒错（第14章）时也见过同样的理论。有时，这些经历很容易使人联想。例如，某男子曾在性交期间发生心肌衰竭，那么以后他一想起性交就会感到恐惧，更别说再次亲身实践了；同样地，假如某位女性曾经被人强奸，那么以后她会总是觉得性交困难，甚至同她最亲密的伴侣在一起时也是如此（Wolpe和Lazarus，1966）。 性功能障碍的原因往往是一连串复杂的、已被遗忘很久的经历造成的。例如，对孩子灌输的某些性态度和性价值--如认为性行为是肮脏和危险的--对性功能的影响就是一例（第8章）。一个人也许不记得父母明确的或暗示的警告和惩罚，但这些因素的损害性影响依然存在。 心理分析学家们以潜意识中残留的婴儿期的矛盾对性功能障碍进行解释。例如，由未断绝的"恋母情结"引起的矛盾可能是导致男女性功能障碍的主要原因。"阉割忧虑"也被普遍认为是男性阳痿的原因，就像它也是性欲倒错的原因一样（第14章）。一个来自于恋母情结时期的退行性和未断绝的"乱伦愿望"，可能使男性性交时无意识地回想起这些强制性和威胁性的欲望。在这样的情况下，他不可能进行性交；同时，由于性能力的丧失，也避免了进行象征性乱伦活动的必然性和肮脏后果。如果一个男人同他的妻子（而不是妓女）在一起时出现阳痿的话，他可能正无意识地把妻子与母亲等同起来。人们常常认为这种区分"可敬的"妇女（受到尊敬和爱戴）和"堕落的"妇女（在性生活上受到青睐）的男性具有"圣母-妓女情结"。 具有上述矛盾的女性与其父亲有关。如果某种类型的男性被无意识地同其父亲等同起来，那么同这种类型的异性性交将会产生一种犯罪感，从而诱发性问题。这些女性通过自身对这种经历的排斥来减轻内心"乱伦愿望"的罪恶感。 对"失控"的恐惧是性功能障碍的又一个重要因素。如果性高潮意味着自我放纵，那么某些男女会担心某种具有攻击性的冲动会随之被触发。对阴茎勃起将撕裂阴道或者将被阴道陷住并使之堵塞的恐惧也不是没有的。这种担心可能是有意识的，但更多的是无意识的，表现为男方不能勃起或女方不能达到性高潮，而双方都不知道其原因究竟何在。 人际关系问题 人际矛盾是内心问题的推广，但有时这种问题仅仅在某种特殊形式的关系中出现。将我们在前面已经讨论的所有关于性和人际关系的内容（第12章）用在这儿是再中肯不过的了。很明显，强烈的失望、缄默的敌意或公开的愤怒对于性欲作用是有害的，轻微侮辱也同样有害。例如，女性对于"被利用"非常敏感。假若某男性似乎主要只是对她的肉体感兴趣，而忽略其人格本身，那么她会觉得自己被降低到无生命的物体的水平。有些女性把性交看做是对她的利用、征服和贬低，从而以不作反应来反抗它。 对男子性享受最有害的态度是那种威胁其男子气概的态度。如女方认为男子反应不足，唠叨不休的指责和或明或暗的讥笑都会减弱男子的性享受。如果女方的性要求相对更强的话，那么为了满足妻子而感到负担重重的男子也可能产生适得其反的后果。 其他人际关系问题包括"合约失望"。在人们恋爱或结婚时，很少会就性期望进行公开交谈或协商。因此，双方由于所期望的东西不能得到满足，从而会产生许多误会和恼怒；或者随着人的变化，新的需要和新的爱好改变了最初的关系，那么伴侣双方也会有调整适应方面的困难。 在"权力争斗"中，各种形式的性破坏都可能出现。例如，某方强迫对方在不适当的时候进行性生活；将性行为作为一种"惩罚"；或者通过肉体的忽视、错误的生理形象的形成以及做出令对方感到不快甚至厌恶的行为来激怒和为难对方，这种破坏甚至会影响到夫妻双方进行的性治疗。当伴侣中的一方的性表现开始有所改进时，另一方可能会试图（经常是无意识的）令事态的发展停滞或者变得困难。一方伴侣的一个显著的变化会变更原有的关系模式，从而改变双方之间的权力结构。 文化因素 社会通过对儿童及青少年的教育以及对性关系的定义而对性功能产生了一定的影响（第21章）。性功能不足的感觉通常来自于对另一性别的无知、概念错误、歪曲的看法、无凭无据的恐惧、难以解决的内疚，以及对做爱怀有的不切实际的期望等等（Jacobs，1986）。正如我们将在第六部分看到的那样，这些态度都有其历史和文化的根源。 文化形态也会影响到亲密关系。异性爱关系中的问题的一个主要来源是所谓的"双重道德标准"--对男性和女性的性表现持不同甚至完全相反的期待。这种双重标准抑制了女性的性反应，令女性处于性活动中的被动、抵抗者的角色。如今许多男女已经克服了这种态度，结果使女性成为更主动、更自信的性伴侣，她们面对性的态度更积极，更乐观（Koblinsky和Palmeter，1984）。 许多人担心这种更加自由主义、平等主义的性态度会滋生更多的问题。在我们的社会变得对性话题的讨论异常开放的时候出现了明显的性欲混乱，许多对性冷漠的抱怨出现于性自由主义者当中。这些问题的出现可能与那些急于兼顾工作和家庭的女性所面临的压力有关，但是男性基本上不用担心这样的问题。对求助于马斯特斯和约翰逊研究所的218对夫妻进行的研究显示，在家庭之外拥有职业抱负的已婚女性，她们对性欲抑制的抱怨要两倍于那些对职业没有过高期待的已婚女性和全职家庭主妇（并且前者患阴道痉挛的几率也比后者高）。已婚职业女性--无论她们是否有强烈的职业追求--的丈夫们对性兴奋抑制的抱怨不到全职太太们的丈夫的一半（Avery-Clark，1986）。 大众传媒的另一个担心在于，女性对性的过于自信已经对男性性功能造成了一定的负面作用（新性无能者），但是这种抱怨目前尚没有任何证据（Gilder，1973）。 自从性黑暗世纪以来，女性为了取悦男性常常要"装"出高潮。显然，现在已经不再需要这种"骗术"了，但是关于假装高潮的报道却日渐增多。达林（Darling）和戴维森（Davidson）在1986年曾对805名护士作过一次调查，结果2/3的受访者宣称，她们至少假装过一次性高潮。而那些在较年轻时性生活就比较活跃或者更具有性探索性的人比其他人更有可能假装。就此给出的一种解释是，鉴于女性高潮已经成为人所期待的，那么女性便强烈感觉到需要去达到这个标准，哪怕要假装。我们对能力和成功的奖赏连同对性的过分强调共同为性享受造成了障碍。性高潮成了一种挑战，而不是性交本身的自然高潮；不能达到性高潮或不能达到某种特定形式的性高潮（如多次式、共同式等）不仅成了性无能的标志，而且也成了"人无能"的写照。我们对性行为的态度变得更加自由，那么一系列新的问题--对性行为的过分要求和对性的完全不现实的期望--也将油然而生。